中国医学论坛报/2007 年/8 月/23 日/第B07 版

第 16 届国际妇科内镜学会年会暨第 8 届亚太地区妇科内镜学

会年会报道(二)

本版编辑 　北京协和医院妇产科  朱兰  周慧梅  北京大学第一医院妇产科  周应芳  中国医科大学附属盛京医院妇产科  王永来  陈双  北京协和医院妇产科冷金花锦州市妇婴医院妇科陈双

     妇科内镜治疗盆底疾病

     随着腹腔镜技术的发展和医师操作熟练程度的提高,盆底修复技术日渐成熟。在这次会议上,关于生殖道脱垂、压力性尿失禁和生殖道瘘的文章有十余篇,重点是尿失禁和脱垂的修复及重建手术,热点也主要集中在盆底重建手术的路径以及替代材料方面。如何使妇科内镜和其他术式更好地结合以达到更好的盆底修复效果,以及如何将替代材料的副作用减至最小,是与会医师最为关心的问题。目前的共识是,盆底手术前应对患者进行详细的术前评估,注重个体的症状和盆底缺陷的不同,了解既往保守治疗的情况以及性交是否活跃等等,来选择一个最适合患者的治疗方案。比利时 Bruno 认为,在盆底手术中应用内镜的优点在于,可在直视下获得诊断,游离血管和神经较为容易,并且因其能带来 40 倍的放大效果而达到显微外科的水平。他提出了前、中、后盆腔手术的一些操作要点。对于前盆腔手术,他们的研究显示,经过为期 2 年的随访,腹腔镜下 Burch 术与

尿道中段悬吊术(TVT、TOT、TVT Secure)治疗压力性尿失禁同样有效。对于中盆腔手术,若患者的盆底组织不适合机械性的支持,则是应用网片的骶骨阴道固定术的适应证。后盆腔手术修复需重视盆腔压力区来决定手术方式。故盆底重建手术术式的选择,应强调前、中、后三盆腔的综合考虑。

   印度 Nutan 等对接受腹腔镜治疗的 110 例子宫脱垂和子宫切除术后阴道顶端脱垂患者进行了分析。结果显示,联合腹腔镜和低位会阴阴道缝合修补术可获得良好的手术矫治效果。随访 3 年,患者均没有出现脱垂或症状的复发。研究者由此认为,从腹腔镜路径进行盆底脱垂的修补手术,更易识别盆底支持结构的解剖,能达到更好的手术效果。澳大利亚 O’Shea认为,腹腔镜手术为盆底手术提供了一个独到的路径。他提出了前、中、后盆腔的手术方法:前盆腔――阴道旁修补±应用移植材料的阴道前壁修补术;后盆腔――提肛肌上修补±阴道后壁修补术;中盆腔――阴道穹隆骶骨悬吊术±肠疝修补术。O’Shea 等进行了一项应

用腹腔镜进行盆底修补的前瞻性观察性研究,随访 5 年,成功率达到 90%。他们认为,虽然腹腔镜手术操作相对困难,但疗效可观,并具有其他手术方法无法比拟的优点。

   在美国Jim等的研究中,31例接受腹腔镜下骶骨阴道固定术的患者以及57例单独或同时接受腹腔镜下阴道前壁、阴道后壁修补术的患者在术中联合应用了异种屏障材料和聚丙烯网片,成功预防了网片侵蚀的发生。这是一个完全崭新的屏障技术和合成网片系统。

   总之,对盆底障碍性疾病而言,手术术式不能片面选择单一腹腔镜途径或阴道途径,而应注意两者的结合,优势互补。

腹腔镜子宫切除术

   本次会议关于腹腔镜子宫切除术的报道也不少。

   众多研究认为,在熟悉相应技术的前提下,子宫切除应首选阴式手术,其次为腹腔镜子宫切除术,

最后才是开腹手术。然而,大子宫做腹腔镜子宫切除术因视野缺陷,容易损伤膀胱甚至输尿管。日本学者 Hirota 报告了改良的两步骤腹腔镜子宫切除术,认为可以安全地切除较大的子宫,而且出血少,值得推荐。日本学者还报道了用血管闭合器 BiClamp 做子宫切除术,比传统手术时间短。

   英国学者报道,对多中心共 400 例腹腔镜子宫次全切除术患者的分析显示,围手术期并发症发生率为 1.5%,91%的患者平均住院 8 小时即可安全出院,说明腹腔镜子宫次全切除术已经比较安全,可在日间手术诊所进行。 做腹腔镜子宫次全切除术时,宫颈残端可能会出血,引发感染和粘连,其处理也值得重视。有作

者报道,可吸收粘连预防膜 Interceed使用方便,疗效较好。 希腊学者介绍了他们使用腹腔镜电切环(Laploop)设备做腹腔镜子宫次全切除术的经验,手术

简单、安全,患者经短期观察后可安全出院。也有学者报道,他们使用自主设计设备成功实施了无气腹腹腔镜子宫切除术。

腹腔镜治疗输卵管性不孕症

   近年来,不孕症发病率呈现逐年上升趋势。在此次会议上,来自世界各地的学者对不孕症的内镜治疗进行了广泛交流。本文拟对腹腔镜治疗输卵管性不孕症的临床进展作一简要介绍。

   输卵管性不孕症的主要病因是输卵管不通畅或失去了正常的蠕动功能。腹腔镜治疗输卵管性不孕症主要有以下几种方法。

   粘连松解术  盆腔炎症、盆腔手术史、子宫内膜异位症和阑尾炎史都可以引起盆腔粘连。附件周围的粘连可影响输卵管的蠕动并影响其拾卵功能。附件炎患者虽然也可以妊娠,但是成功地解除粘连,可提高其妊娠率。

   输卵管伞端成形术  当输卵管伞端被包裹时可导致远端输卵管的部分闭锁,这时需进行输卵管伞端成形术。手术包括分离输卵管伞端周围的盆腔粘连,游离出输卵管伞。对于严重的输卵管伞端包裹,一项跟踪随访 2 年的研究表明,腹腔镜治疗有 51%的宫内妊娠率,31%的胎儿成活率,23%的宫外妊娠率。

   输卵管再通术  绝育术后输卵管再通是恢复生育功能的重要步骤。影响手术成功的因素有很多,如年龄、绝育方式和输卵管长度等。输卵管长度大于 4 cm者,输卵管再通成功率可达 70%,而输卵管较短者成功率仅 19%。有报道显示,腹腔镜输卵管再通术适用于年龄小于 39 岁、现存输卵管长于 4 厘米的女性。

   输卵管积水的治疗  输卵管积水可造成远端输卵管的完全闭锁。重新修建输卵管结构的手术为输卵管造口术。造口术疗效依赖于输卵管破坏的程度。总的来说,疗效不甚理想。造口术后的平均妊娠率为 30%,宫外妊娠率为 5%。通常情况下,输卵管造口术只推荐用于远端输卵管损害很轻微的年轻患者。在进行体外受精(IVF)之前也应对输卵管积水进行外科治疗,因为输卵管积水会减少 IVF 成功

妊娠的机会。这可能是由于输卵管中的积液流进腹腔,危害胚胎所致。积液还有可能冲走宫腔内的胚胎,使其无法种植。一项荟萃分析表明,输卵管积水可使妊娠率降低 50%,而输卵管造口术可显著提高妊娠率和胚胎成活率。 接受和未接受输卵管造口术者的妊娠率分别为 36.6%和 23.9%,胚胎成活率分别为 28.6%和

16.3%。对于超声提示存在输卵管积水的患者,接受和未接受输卵管造口术者的胚胎成活率分别为40%和17%。对于双侧可见输卵管积水的患者,接受和未接受输卵管造口术者的胚胎成活率分别为55.0%和15.8%。 在输卵管造口术之外,对于年轻的患者来说,还可以行积水部位输卵管切除术,以通过减少积水流进宫腔而增加主动受孕的机会。另一种选择是阻断输卵管峡部。此外,还可以在超声引导下行输卵管积水穿刺抽吸(但积水很快就会复发),还有一种简单而有效的方法是在 IVF时予抗生素治疗。

   总之,腹腔镜对于输卵管性不孕症的治疗有重要的临床价值,需要广大临床医师掌握好适应证,以便为更多的不孕症患者解除痛苦。

子宫内膜异位症治疗难点――

   深部浸润型异位症

   会上,来自世界各地的妇科专家对子宫内膜异位症(内异症)尤其是在诊治方面颇具挑战性的深部浸润型内异症(深部内异症)展开了深入讨论,并取得了一定共识。盆腔内异症分为腹膜型、卵巢型和深部浸润型。深部内异症的特点是病灶浸润腹膜下较深(≥5 mm),常累及重要脏器,病变复杂,疼痛症状严重,术前难以准确评估,手术切除困难、风险大,对药物治疗不敏感。深部内异症确切发病机制不明,可能与经血逆流后种植或苗勒管残迹化生有关,其中在位内膜异常(在位内膜决定论)由我国郎景和教授首先提出。目前的研究发现,内异症疼痛的程度与病变的解剖分布和浸润深度有关,而与 rAFS 分期并不成正比,说明需要有更好的评估深部内异症的方法。深部内异症疼痛程度与位于子宫后方的结节及浸润深度呈正相关,可能与位于该部位的感觉神经受压有关。手术切除深部浸润病灶是主要的治疗方法,可以解除对神经的压迫,还可以减少病变负荷以及与疼痛相关的炎症因子的产生,从而缓解疼痛症状,但手术风险大。由于深部内异症病灶中雌孕激素受体水平较低,故对目前常用的旨在降低体内雌激素水平或升高孕激素水平的药物不敏感。临床医师主要根据患者对疼痛的描述、三合诊发现宫骶韧带增粗和(或)后穹窿触痛结节、经阴道或经直肠超声以及磁共振成像的结果,来初步判断深部内异症病灶的范围、浸润深度,是否合并输尿管狭窄或梗阻,以及有无肠道浸润等。 腹腔镜由于有放大作用,在辨别病灶方面具有优势,目前主张腹腔镜下处理深部内异症病灶。但这类手术难度大,需要较高的腹腔镜技术。手术范围多主张切除病灶,保留患者的生育功能(即保留子宫和卵巢),对无生育要求者亦可进行子宫或子宫双附件切除术。结直肠壁有浸润者可切除全部或部分病灶,病情严重导致便血或肠道狭窄者可切除病变肠段并行吻合术。为降低手术难度、减

少出血,术前可予促性腺激素释放素激动剂(GnRHa)治疗 3 个月。

   目前深部内异症还缺乏非常有效的治疗方法,手术和药物治疗后都有较高的复发率。因此,对该病进行更深入的基础和临床研究、开发和尝试新的治疗方法等,都是需要解决的课题。