脊柱侧凸英文名:Scoliosis 科室:骨科常用药物: 症状:指,畸形,神经系统症状,胸廓异常,腰背痛

　　脊柱侧凸俗称脊柱侧弯，它是一种脊柱的三维畸形，包括冠状位、矢状位和轴位上的序列异常。正常人的脊柱从后面看应该是一条直线，并且躯干两侧对称。如果从正面看有双肩不等高或后面看到有后背左右不平，就应怀疑“脊柱侧凸”。这个时候应拍摄站立位的全脊柱X线片，如果正位X线片显示脊柱有大于10度的侧方弯曲，即可诊断为脊柱侧凸。轻度的脊柱侧凸通常没有明显的不适，外观上也看不到明显的躯体畸形。较重的脊柱侧凸则会影响婴幼儿及青少年的生长发育，使身体变形，严重者可以影响心肺功能、甚至累及脊髓，造成瘫痪。轻度的脊柱侧凸可以观察，严重者需要手术治疗。脊柱侧凸是危害青少年和儿童的常见疾病，关键是要早发现、早治疗。

　　特发性脊柱侧凸(idiopathic seoliosis)： 指原因不明的脊柱侧凸，最常见，约占脊柱侧凸的75％---80％。根据其发病年龄又分：

　　先天性脊柱侧凸(congenital scoliosis)： 根据脊柱发育障碍又分三种类型：

　　神经肌肉型脊柱侧凸(neuromuscular scoliosis)： 指人体神经i肌传导通路的病变所导致的脊柱在冠状面上的畸形。

　　神经纤维瘤病合并脊柱侧凸： 有高度遗传性，约占总数的2％。特点是皮肤有6个以上咖啡斑，可有局限性橡皮病性神经瘤。畸形持续进展，甚至术后仍可进展，治疗困难。

　　间叶组织异常并脊柱侧凸： 常见于Marfan综合征，该病4-0~75％的病人合并脊柱侧凸。

　　骨软骨营养不良合并脊柱侧凸： 包括弯曲变形的侏儒症、粘多糖蓄积病等。

　　代谢性障碍合并脊柱侧凸： 如佝偻病、成骨不全、幼年性骨质疏松症等。

　　脊柱外组织挛缩导致脊柱侧凸： 如脓胸或烧伤后的瘢痕所致侧凸等。

　　其他原因引起的脊柱侧凸：

　　　2、分类

　　脊柱侧凸分为非结构性脊柱侧凸和结构性脊柱侧凸。

　　非结构性脊柱侧凸： 非结构性侧凸指脊柱及其支持组织无异常，侧方弯曲像或牵引像上畸形可矫正，针对病因治疗后，脊柱侧凸即能消除。

　　结构性脊柱侧凸： 结构性脊柱侧凸是指伴有旋转结构固定的侧方弯曲，侧弯不能通过平卧或侧方弯曲自行矫正，或虽矫正但无法维持，受累的椎体被固定于旋转位。

　　3、病理

　　各种类型的脊柱侧凸病因不同，但其病理变化相似。

　　椎体及附件的改变侧凸凹侧椎体楔形变，并出现旋转。主侧弯的椎体向凹侧旋转。凹侧椎弓根变短、变窄，椎板略小于凸侧。棘突向凹侧旋转倾斜，使凹侧椎管变窄。凹侧小关节增厚并硬化而形成骨赘。椎间盘、肌-肉及韧带的改变
凹侧椎间隙变窄，凸侧增宽，凹侧的小肌肉轻度挛缩。肋骨的改变椎体旋转导致凸侧肋骨向后背部突出，形成隆凸，严重者形成剃刀背。凸侧肋骨互相分开，间隙增宽;凹侧肋骨挤在一起，并向前突出，导致胸部不对称。内脏的改变胸廓严重畸形，肺受压变形，严重者可引起肺源性心脏病。

　　4、临床表现

　　早期畸形不明显，常不引起注意。生长发育期，侧凸畸形发展迅速，可出现身高不及同龄人，双肩不等高，胸廓不对称。侧凸畸形严重者可出现剃刀背畸形，影响心肺发育，出现神经系统牵拉或压迫的相应症状。

　　5、检查 　体格检查

　　应充分显露，检查者从前方、后方及两侧仔细观察。注意皮肤有无色素沉着或皮下组织肿物，背部有无异常毛发及囊性物。注意乳房发育情况，胸廓是否对称。让患者向前弯腰，观察其背部是否对称，若一侧隆起，说明肋骨及椎体旋转畸形。注意观察两肩对称情况。沿棘突置铅垂线，测量臀部裂缝至垂线的距离，观察躯干是否失代偿。检查脊柱活动范围和神经系统。

　　辅助检查：

　　X线检查

　　cobb法：最常用，确定侧凸脊柱的上下端椎体，头侧端椎上缘的垂线与尾侧端椎下缘垂线的交角即为(;obb角。若端椎上、下缘不清，可取其椎弓根上、下缘的连线，然后取其垂线的交角。

　　FergllSOFI法(图72―23)：较少用，找出端椎及顶椎椎体的中点.然后从而椎巾占到上下端椎中点分别画二条垂线，其交角即为侧凸角。

　　站立位全脊柱正侧位像： 是诊断脊柱侧凸的基本方法。摄片时患者必须直立位，因卧位后肌的松弛会导致侧凸的真实度数减小。摄片范围应包括整个脊柱。

　　仰卧位最大左右弯曲位(bending)像、重力悬吊位牵引(traction)像及支点反向弯曲(fulcrum)像、均可了解侧凸脊柱的内在柔韧性，对指导治疗具有重要的价值。

　　去旋转(Stagnara)像： 对于严重侧凸、尤其伴有后凸、椎体旋转严重的患者，普通x像很难看清肋骨、横突及椎体的畸形情况，需要摄去旋转像，以了解侧突椎体的真实结构。

　　侧凸角度测定：

　　椎体旋转的测量(Nash―Moe法)(图72―24)： 根据正位X像上椎弓根的位置，将其分为5度。0度：椎弓根对称;I度：凸侧椎弓根移向中线，但未超出第一格，凹侧椎弓根变小;Ⅱ度：凸侧椎弓根已移至第二格，凹侧椎弓根消失;Ⅲ度：凸侧椎弓根移至中央，凹侧椎弓根消失;Ⅳ度：凸侧椎弓根越过中央，靠近凹侧。

　　特殊影像学检查

　　脊髓造影： 先天性脊柱侧凸应作常规脊髓造影检查，以除外神经系统的畸形。

　　CT： CT扫描对脊椎、脊髓、神经根病变的诊断有明显的优越性，尤其对普通x线显示不清的部位(枕颈、颈胸段等)更为突出，能清晰地显示椎骨、椎管内、椎旁组织的细微结构。特别是脊髓造影、扫描(CTM)，可以了解椎管内的真实情况以及骨与脊髓、神经的关系，为手术治疗提供资料。

　　MRI： 对椎管内病变分辨力强，不仅能提供病变部位、范围，对其性质如水肿、血肿、脊髓变性等分辨力优于CT。但由于畸形影响，MRI检查尚不能完全代替C'I、或脊髓造影。

　　肺功能检查脊柱侧凸病人的常规检查。脊柱侧凸病人的肺总量和肺活量减少，而残气量多正常，肺活量的减少与脊柱侧凸的严重程度相关。

　　电生理检查对了解脊柱侧凸病人是否合并神经、肌系统障碍有重要意义。

　　肌电图检查： 肌电图可以了解运动单位的状态，评定及判断神经、肌功能。

　　神经传导速度测定： 神经传导速度可分为运动传导速度与感觉传导速度。传导速度测定的影响因素较多，如为单侧病变，应以健侧为对照。

　　诱发电位检查： 体感诱发电位对判断脊髓神经损伤程度，估计预后或观察治疗效果有一定的实用价值。

　　发育成熟度的鉴定成熟度的评价在脊柱侧凸的治疗中尤为重要。必须根据生理年龄、实际年龄及骨龄来全面评估。主要包括：

　　手腕部骨龄。20岁以下病人可以摄手腕部X线片，有助于判断病人的骨龄。

　　Risser。征。髂骨骨骺环由髂前上棘向髂后上棘依次出现，Risser征是将髂前上棘至髂后上棘骺环的，总长度分为四等份，未出现者为0，仅出现1/4者为I°，出现2/4为Ⅱ°，出现3/4为Ⅲ°，完全出现为Ⅳ°，与髂骨完全骨化融合为V°。该骨骺为全身闭合最晚的一个骨骺，闭合年龄约24岁。如果Risser征为V°，说明脊柱骨将不再发育，侧凸畸形一般不再进展。

　　椎体骺环。侧位X线片上骨骺环与椎体融合，说明脊柱停止生长，为骨骺成熟的重要表现。

　　髋臼Y形软骨。如果髋臼Y形软骨闭合，说明脊柱生长接近停止。

　　第二性征： 注意男童的声音改变，女孩的月经初潮、乳房及阴毛的发育情况等。

　　骨龄：

　　6、诊断

　　脊柱侧凸的早期诊断

　　早发现、早治疗是关键，可以防止畸形发展严重。脊柱侧凸早期表现有：双肩高低不平，脊柱偏离中线，肩胛骨一高一低，一侧胸部出现皱褶皮纹，前弯时双侧背部不对称。早期发现主要靠父母、学校老师和校医，简单的检查是弯腰试验：让患儿脱上衣，双足立于平地上，立正位。双手掌对合，置双手到双膝之间，逐渐弯腰，检查者坐于小孩前或后方，双目平视，观察患儿双侧背部是否等高，如果发现一侧高，表明可能存在侧弯伴有椎体旋转所致的隆凸。如果弯腰试验阳性，应到医院及时就诊。

　　影像学检查

　　X线片检查: 最为重要，一般借助X线片就可以区别侧凸的原因、分类以及弯度、部位、旋转、骨龄、代偿度等。

　　常规的X线片应包括站立位的脊柱全长正侧位摄片，上端包括下颈椎、下端包括双侧腰骶关节和髂骨翼。其他特殊的X线片包括仰卧位侧弯位片，牵引位片等，可以评估脊柱侧弯的柔韧性。

　　CT扫描: 可以很好的显示骨性畸形，尤其是脊柱三维重建CT可以很好显示先天椎体畸形，还可以做脊髓造影CT扫描，在一些复杂的脊柱畸形中可以很好显示脊椎与神经关系，有无脊髓畸形，指导手术治疗。

　　磁共振(MRI):相比脊髓造影是一种无创性检查，它的软组织分辨率高，可以很好的显示脊髓病变。

　　神经系统检查

　　每一个脊柱侧凸的病人应进行详细全面的神经系统检查，一方面注意有无侧凸导致脊髓压迫，引起截瘫，早期有腱反射亢进和病理反射;另一方面注意有无合并脊髓脊膜膨出、脊髓纵裂、脊髓空洞等脊髓异常。

　　7、治疗

　　脊柱侧凸治疗的目的包括：

　　矫正畸形;获得稳定;维持平衡。对于不同类型的脊柱侧凸，其治疗原则与方法也不尽相同。现以青少年型特发性脊柱侧凸介绍治疗。

　　青少年型特发性脊柱侧凸治疗原则：

　　侧凸Cobb角小于25°，应严密观察，如每年进展大于5。且Cobb角大于25。，应行支具治疗;胸椎侧凸Cobb角在25°～40°之间行支具治疗;胸腰段或腰段侧凸者慎重考虑;Cobb角大于40°，支具治疗每年加重>6°，应手术治疗;胸腰段、腰段侧凸>35~行手术治疗。

　　支具治疗支具治疗强调正规治疗，每天除了洗澡等活动外，至少应佩带20～22小时，3～6个月随诊一次，每年更换支具。根据x线片评价疗效，如果支具治疗有效女孩应佩带至初潮后2年、Risser’征Ⅳ°，男孩佩带至Risser征V°，才停止支具治疗并继续随访数年。

　　手术治疗手术分两个方面： 侧凸矫形和脊柱融合。矫形方法基本上可分前路矫形和后路矫形，有时需前后路联合手术。脊柱融合的目的是保持矫形效果，维持脊柱的稳定。在特发性脊柱侧凸的手术治疗中，如何正确选择矫形及融合的范围与手术治疗的效果密切相关，融合太短将导致代偿弯曲弧度加重，畸形更严重。融合过长则使脊柱活动不必要地受限，大大影响脊柱的生理功能。以前国内外多使用King分型，由于使用过程中发现部分病人出现失代偿和畸形加重的情况。20世纪初渐出现一些新的更符合脊柱三维特点的分型方法来指导选择矫形及融合范围，如Lenke分型，国内北京协和医院H.IMC分型等。

　　8、预防

　　脊柱侧凸是危害青少年和儿童的常见病，如不及时发现、及时治疗，可发展成非常严重的畸形，并可影响心肺功能，严重者甚至导致瘫痪。学龄儿童应注意保持良好的坐姿和站姿，加强肌肉锻炼，防治脊柱侧凸最关键是早发现、早诊断、早治疗，应在学校内推广脊柱侧凸防治知识，定期进行脊柱侧凸的筛查。