大肠的解剖结构

　　大肠是消化管的下端，其全长约1、5米，如图所示，大肠包括阑尾、盲肠、结肠、直肠和肛管，其中结肠又可分为升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠。临床上常将结肠分为左半结肠和右半结肠，其分界为横结肠的左1/3与右2/3的交界处。

　　大肠癌简介

　　大肠癌是大肠粘膜上皮起源的恶性肿瘤，它是最常见的消化道恶性肿瘤之一。据统计，大肠癌患者的平均年龄为60-65岁，发生部位以直肠为最多，占56％～70％，乙状结肠12％～14％，降结肠3％，脾曲0.6％～3％，横结肠2％～4％，肝曲0.7％～3％，升结肠2％～3％，盲肠4％～6％。

　　近年来，大肠癌的发病率与死亡率在我国有上升的趋势，新发病数平均以3％-4％的速度增长。研究表明，我国大肠癌有如下特点：

　　1) 发病年龄明显提前。

　　2) 低位大肠癌多见。

　　3) 合并血吸虫病者多见。

　　大肠癌的病因

　　研究表明，大肠癌的发病与以下因素有关：

　　1) 饮食因素：一般认为高动物蛋白p高脂肪和低纤维饮食是大肠癌高发的因素。

　　2) 遗传因素：有大肠癌家族史的家属，患大肠癌的危险性比普通人群高2-6倍。

　　3) 溃疡性结肠炎p息肉病p腺瘤等，均是大肠癌癌前病变，其癌前期病程为5-20年。

　　4) 寄生虫病：我国资料表明，部分晚期血吸虫病亦并发大肠癌。

　　5)其它因素：缺钼p经常接触石棉p便秘p大便量少p肠腔内厌氧菌数量增多也可能与大肠癌的发生有关。

　　大肠癌的病理

　　从组织类型上，大肠癌可分为：

　　1、 腺上皮癌，包括

　　(1) 乳头状腺癌：肿瘤组织全部或大部分呈乳头状结构，发生率为0、8％一18、2％。

　　(2) 管状腺癌：肿瘤组织形成腺管状结构，发生率为66.9％一82.1％。此型又可分为三级，①高分化腺癌，②中分化腺癌，③低分化腺癌。

　　(3) 粘液腺癌：癌细胞分泌大量粘液并形成"粘液湖"。

　　(4) 印戒细胞癌：肿瘤由印戒细胞构成，无腺管状结构。

　　(5) 未分化癌：癌细胞弥漫成片或呈团块状浸润性生长，不形成腺管或其他组织结构。

　　(6) 腺鳞癌：亦称腺棘细胞癌，此类肿瘤细胞中的腺癌与鳞癌成分混杂相间存在。

　　2、 鳞状细胞癌：癌中以鳞状细胞为主。

　　3、 类癌：起源于神经脊来源的神经内分泌细胞，也可由腺上皮衍化而来。

　　大肠癌的播散与转移途径

　　1、局部扩散：先是肠壁内扩散，癌环绕肠壁一周生长约需2年，癌浸泣至肌层后易发生血行转移。癌瘤还可以侵袭整个肠壁以致肠周围的器官(如膀胱、前列腺、子宫、小肠、肝、胃、胰等)。

　　2、淋巴道转移：占60％。结肠癌细胞经粘膜下层淋巴网穿过肠壁→肠壁面淋巴结→结肠旁淋巴结→中间淋巴结→中央淋巴结(主淋巴结)→主动脉旁淋巴结→锁骨上淋巴结。

　　直肠癌细胞沿肠壁淋巴道→肠旁淋巴结→直肠上动脉或乙状结肠动脉旁淋巴结→肠系膜下动脉淋巴结→腹主动脉旁淋巴结→锁骨上淋巴结。

　　3、 血道转移：占34％，多转移至肝脏，次为肺，再次为骨、脑、卵巢。极少转移至肾上腺或肾脏。

　　4、种植转移：癌细胞脱落种植在腹腔盆腹膜形成结节。

　　大肠癌的临床分期

　　Duke’s分期：目前国内应用的是改良的Duke’s分期。

　　Duke’s　A期：癌肿浸润深度未穿出肌层，且无淋巴结转移。

　　Duke’s　B期：癌肿已穿出深肌层，并侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织，但不伴淋巴结转移。

　　Duke’s　C期：癌肿伴有淋巴结转移。

　　C1 期：癌肿伴有肠旁或系膜淋巴结转移;

　　C2 期：癌肿伴有系膜动脉结扎处淋巴结转移。

　　Duke’s　D期：癌肿伴有远处脏器转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移而无法切除或切除后无法治愈者。

　　国际抗癌联盟(UICC)的TNM分期：

　　T 原发肿瘤

　　TX 原发肿瘤未能检得。

　　T0 无原发肿瘤证据。

　　Tis 原位癌。

　　T1 肿瘤侵及粘膜下。

　　T2 肿瘤侵及粘膜肌层。

　　T3 肿瘤穿透粘膜肌层而至浆膜下，或尚未穿透至结肠、直肠周围组织。

　　T4 肿瘤穿透脏层腹膜或直接侵犯其他脏器或组织。

　　N 区域淋巴结

　　NX 区域淋巴结未能检得。

　　N0 无区域淋巴结转移。

　　N1 1-3个直肠或结肠周围淋巴结转移。

　　N2 4个或4个以上的结肠或直肠周围淋巴结转移。

　　N3 沿血管根部的任何一个淋巴结转移。

　　M 远处转移

　　M0 无远处转移。

　　M1 有远处转移。

　　大肠癌的临床表现

　　(一) 症状

　　1、
便血、粘液便或脓血便　早期大肠癌可无症状，当肿瘤生长到一定程度时，即可出现便血、粘液便或脓血便，血色多淡暗，粘附于大便表面。大肠癌的出血颜色多为暗红色，位置越近肛门，颜色越鲜红。出血量与癌肿的大小不成正比关系。

　　2、 排便习惯改变　部分病人可有排便习惯的改变。

　　3、 腹痛和腹胀　大肠癌患者常出现的临床表现还有腹痛与腹胀。其中腹痛的发生率较腹胀的发生率高。疼痛的性质可有隐痛、钝痛与绞痛。

　　(二)体征

　　1、 贫血与消瘦　随病程进展，病人可出现慢性消耗性症状，如贫血、消瘦、乏力及发热，甚至出现恶液质。

　　2、
腹部包块　腹部包块是大肠肿瘤的主要表现之一。其发生率为47％一80％。是右半结肠癌的最常见症状，约占就诊病人的80％左右;左半结肠癌约占20％-40％。

　　3、 直肠肿瘤可在直肠腔内们及表面不光滑、质脆易出血的肿块或溃疡，指套有暗褐色血染。

　　(三)不同部位肿瘤的特殊表现

　　1、
右半结肠癌　右半结肠癌常表现出腹部肿块、贫血、腹痛、全身乏力与消瘦等症状。腹痛亦是右半结肠癌患者就诊的主要症状之一。便血与贫血是右半结肠癌的较常见的症状。贫血是右半结肠癌第三位常见症状，同便潜血试验也常阳性，可作为首发症状出现。

　　2、 左半结肠癌　便血是左半结肠癌最常见的症状，约占75％。常表现为粪便表面带有暗红色血，易被患者发现而引起重视。也可出现粘液便或粘液脓血便。

　　3、
直肠癌　直肠癌主要的临床表现为便血及排便习惯的改变。便血是直肠癌患者最常见的症状，多呈鲜血或暗红色血液，与大便不相混淆，大量出血者则罕见。有时便血中含有血块和脱落的坏死组织。排便习惯改变亦是直肠癌患者的主要临床症状之一。主要表现为大便次数的增多，每日数次至十数次，多者甚至每日数十次，每次仅排少量的血液及粘液便，多伴持续性肛门坠胀感及排便不尽感。大便常变细、变形，甚至有排便困难及便秘。

　　4、
肛管癌、肛门癌　出血和疼痛是肛管癌、肛门癌的主要表现。肛门癌的瘤体在早期即可侵及神经引起疼痛，尤其在排便时，疼痛明显加剧，患者因此而恐惧排便，造成便秘。

　　大肠癌的常见并发症

　　1、 肠梗阻　肿瘤增大可致肠腔狭窄，肠内容物通过障碍，而导致机械性肠梗阻。

　　2、 肠穿孔　临床有典型的急腹症表现，腹肌紧张、压痛、反跳痛，X线平片见隔下新月状游离气体等，可作出初步的诊断。

　　3、 出血　急性大出血是大肠癌较少见的并发症。

　　大肠癌的诊断

　　1、 病史和体格检查：详细的询问病史及进行体格检查，在怀疑直肠及肛管癌时，强调直肠指诊的重要性，因85％左右的直肠癌可于指诊时发现。

　　2、 血常规p大便隐血试验：常可有贫血、大便隐血阳性。

　　3、 血清学检查：血清免疫学检查可查CEA、CA19-9、CA24-2等，这些指标可作为为支持诊断的依据，也可作为随访的指标。

　　4、 影像学诊断：包括

　　1)X线钡剂灌肠：可观察肠蠕动，结肠袋的形态，肠腔有无狭窄或扩张，肠腔内有无肿块等。在直肠癌的诊断中，气钡灌肠双重对比造影有助于了解和排除多原发癌。

　　2)B超：腔内超声可查看肿瘤对肠壁的浸润程度和肠外的侵犯情况。

　　3)CT和MRI检查：可查看肿瘤和邻近脏器的关系，并明确腹膜后及腹腔淋巴结的情况。

　　5、
肠镜检查：怀疑有大肠癌的患者需进行肠镜检查，其主要目的是明确肿瘤的位置并夹取肿瘤组织行病理检查，在夹取肿瘤组织时，建议在退镜时夹取并多点夹取。

　　大肠癌的治疗

　　大肠癌主要治疗措施为外科手术治疗，在强调和重视外科手术冶疗的同时，放、化疗及中医药对大肠癌的治疗也有着极其重要作用。

　　1、手术治疗：临床凡能手术切除的肿瘤，只要病人能耐受手术，均应手术切除。手术治疗的主要目的为：

　　1) 根治性切除肿瘤;

　　2) 清扫可能受累的淋巴结;

　　3) 减少瘤负荷;

　　4) 取得病理组织，明确肿瘤浸润程度及淋巴结转移情况。

　　其中T1无淋巴结转移的病人可做局部肿瘤切除，T2-3的病人可做根治性手术，T3的病人可考虑术前放疗，局部晚期的病人(T4)可先行放疗或同时合并化疗，有手术机会后再手术治疗。

　　2、放射治疗：

　　放射治疗多用于肛管癌、直肠癌和乙状结肠癌，也可用于结肠的肝曲和脾曲的肿瘤，其放疗适应症为：

　　1) 临床分期为T3N0-2M0病人可做术前放疗;

　　2)
肿瘤距肛门较近(小于或等于5CM)，外科医生认为不能保留肛门时，可术前常规分割放疗45-50Gy后休息4-6周，肿瘤缩小后手术，部分病人可得以保肛。

　　3)
局部晚期直肠癌必须术前放疗，其剂量为全盆腔放疗50Gy后，根据肿瘤退缩情况再考虑局部补量，休息4-6周以后手术;如合并肠梗阻则可手术解除梗阻后放疗。

　　4) T1、T2做肿瘤局部切除后可考虑放疗。

　　5) 根治术后的放疗适应症为T3或有淋巴结转移病人，放疗剂量为常规分割50Gy。

　　6) 部分晚期病人也可做姑息性放疗。

　　由于在放疗时使用5-氟脲嘧啶及其类似物可以提高术后放疗的局部控制率和生存率，并提高肿瘤局部晚期放疗的疗效，建议放疗时加用5-氟脲嘧啶及其类似物。

　　3、化学治疗

　　肿瘤侵透肌层达浆膜外或肠旁组织、有淋巴结转移或远处转移时，需要考虑化疗。

　　1)单一药物治疗：5-Fu现为大肠癌标准化疗的基础。5-Fu疗效与病灶部位有关，以有效率计，腹部病灶为32％，淋巴结转移为25％，肝转移为24％，皮肤及皮下转移为16％，其他部位为8％，而以肺转移最差，为6、4％。

　　2)联合化疗：联合化疗具有提高疗效、降低或不增加毒性、减少或延缓耐药性出现等优点，已有不少联合化疗方案用于大肠癌的治疗，基本上均包含有5-Fu。

　　3)辅助化疗：辅助化疗是指使用对某种肿瘤有活性的抗肿瘤药物对根治性治疗手段进行辅助，对大肠癌而言是指对手术而进行辅助化疗。5-Fu +
CF已取得优于5-Fu单用的结果，5-Fu与MTX、α-IFN及DDP的联用可提高有效率或生存率。

　　大肠癌的护理

　　放化疗过程中需要注意观察血常规的变化，及时复查，及时治疗。同时保持会阴部的清洁，必要时行阴道冲洗或用抗生素治疗。人工肛门者需保持人工肛门处的卫生。

　　大肠癌的预后

　　大肠癌的预后较好，总的五年生存率为58-85％，影响大肠癌的预后因素有：

　　(1) 临床因素

　　1) 年龄：年龄小的大肠癌患者的预后较差，同时年轻患者的临床症状不明显，分化较差的粘液腺癌较多。

　　2)
肿瘤部位：不少研究发现结肠癌的预后比直肠癌好，在有淋巴结转移的Dukes’C期病人中结肠癌预后明显优于直肠癌。直肠癌的预后也与病灶位置关系密切。

　　3) 肿瘤临床表现：肿瘤直径、肿瘤的浸润固定、外侵均可影响预后。

　　4) 临床分期：病期晚则预后差。

　　(2) 生物学特性

　　1) 癌胚抗原(CEA)：在B、C期病人中，复发的可能性与术前CEA浓度有关， CEA的含量与肿瘤分化程度成反比。

　　2) 肿瘤的倍体和染色体：癌细胞的恶性程度取决于癌细胞DNA含量、倍体的构成、增殖及染色体的畸变等不同程度的改变。

　　大肠癌的随访

　　1、 定期体格检查，行血常规、生化检查，复查大便隐血，并查肝B超和胸片。

　　2、 治疗前CEA等肿瘤标志物阳性者，可于随访时复查。

　　3、 必要时行CT、MRI等检查，查看盆腔复发情况。