【摘 要】 目的 探讨细菌性肝脓肿(pyogenic liver abscess，PLA) 的发病因素及治疗方法。方法
回顾性分析我院从2003年～2007年收治的129例PLA患者临床资料。结果 79例(61、2％)合并糖尿病(DM)，66例(51、2％ )属胆源性，39例(30、2％ )为隐源性;穿刺引流58例(44、55％ )，经腹手术引流13例(10、1％)，腹腔镜治疗15例(11、6％)，内科治疗43例(33、3％ )。结论 目前PLA发病因素已发生改变，DM基础上的胆源性感染及隐源性感染占重要地位;疗法选择根据患者的情况以及脓肿的情况而异。

　　细菌性肝脓肿为肝脏继发性感染性疾病，随着彩超、CT普及，诊断水平提高，及糖尿病(DM)等基础疾病的增加，PLA发病率有增高趋势，现将我院2003～2007年间收治的有完整资料的PLA患者129例分析如下：

　　1、 临床资料

　　1、1 一般资料：本组共129例，其中男73例，女56例;年龄25岁～79岁，平均(47± 2.5)岁;住院时间最短1周，最长25天，平均(15、25)天。

　　1、2 临床情况：首发寒战、发热症状者104(80、6％);胸痛、呼吸困难为首发症状20(15、5％)其它表现有黄疸、纳差、乏力、肝肿大、肝区疼痛及叩击痛，其中39例(30、2％)伴胸膜炎、腹膜炎。全组治疗前均行B超及增强CT检查示脓肿直径4～17cm。血白细胞均高于12×109/L;半数以上病例显示肝功能损害，低蛋白血征125例(96、9％ );贫血111例(86％ )。

　　1、3细菌培养及药敏：全组患者均行脓液(血)细菌培养及药敏试验，其中91例(70、5％)获阳性结果，38例(29、5％)无细菌生长。病原菌中，克雷伯菌35例(27、1％)，大肠埃希菌35例(27、1％)，链球菌16例(12、4％)，混合菌20例(15、5％)，金黄色葡萄球菌5例(3、8％)。药敏结果提示对抗生素的敏感性依次为：泰能100％、派拉西林他唑巴坦88例(96、7)、万古霉素80例(87、9％)、SMZ80例(87、9％)、头孢派酮75例(82、4％)、左氧氟沙星74例(81、3％)、丁胺卡那71例(78、1％)、庆大霉素66例(72、5％)

　　3、讨论

　　3.1 PLA的病因：肝脏接受肝动脉及门静脉双重血液供应，且与胃肠道相通，故感染机会较多，机体抵抗力弱时，病原菌通过各种途径入肝引起PLA。诸多病因中，糖尿病(DM)已形成PLA独立、重要的背景疾患。本组79例合并DM (61、2％)，较Chou等⑴报道45、2％为多，可能与高血糖状态下，体液、细胞免疫功能下降，吞噬细胞趋化及吞噬作用、杀菌功能受损有关(2，3)、目前肝内外胆管疾病仍为PLA主要致病因素，主要包括胆道梗阻和胆道感染。本组66例(51、2％)，与国内资料报道(4)相符;隐源性PLA构成比例有上升趋势。本组39例(30、2％)，较国内资料报道为多，原因主要为抗生素的应用、营养状况的改善。值得注意的是，PLA 的致病菌已发生改变，本组发现大肠埃希菌及克雷伯菌各35例(27、1％)，显然后者已成为PLA主要致病菌之一，可能与本组患者合并DM多有关，DM病人克雷伯菌感染率高(5);机体抵抗力下降，细菌从胃肠、呼吸道侵入肝脏，对指导临床用药有实际意义。

　　3、2 PLA的治疗：

　　3、2、1 内科治疗：主要是抗感染、支持及基础病治疗。适用于脓肿尚未液化或液化不完全及极度衰弱不耐受穿刺及手术患者。主要依据药敏结果选择抗生素，本组以克雷伯菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌感染为主，多选用派拉西林他唑巴坦+甲硝唑及SMZ+左氧氟沙星+甲硝唑方案。当血象正常、症状消失三天后时可减药或停药。由于PLA患者大多有贫血、低蛋白血症、水电解质及酸碱平衡紊乱，本组均持续予高蛋白、高热量全身营养支持。应用胰岛素控制血糖为无论保守或手术治疗PLA所必需。近年，因应用广谱抗生素，对于中毒症状比较重患者，经7～9天内科保守治疗，体温均降至正常，因此内科保守治疗比例明显增多，本组病例占33、3％。

　　3、2、2 穿刺引流治疗：1972年Rubin―Stain等首次采用超声引导下经皮针刺抽吸法成功治疗PLA。该疗法损伤小、痛苦少、操作方便，可多次穿刺且可置管引流，现已广泛应用于脓肿直径较大、完全或不完全液化患者及合并DM血糖不易控制者。在B超或X-Ray引导下，选择能避开周围脏器及大血管且脓腔距皮肤最近的部位进行穿刺，尽量抽尽脓液。对多房脓肿、脓腔间相互交通者，仅引流最大脓腔。本组58例均在术前定位，X-Ray引导下行穿刺置管，术后按药敏结果给抗感染系统综合治疗。7～14天后复查B超，脓肿直径小于3
cm、引流液少于5ml/24小时时可拔管，均获得满意的结果。

　　3、2、3 手术引流：目前经腹脓肿切开引流因创伤大，并发症多，手术禁忌多而应用趋于减少，但其定位准确，对脓肿及原发灶可一并处理及疗效确切等优点，仍有一定的意义，本组病例中，2006年前完成9例，主要选择高热持续不退，全身中毒反应严重，穿刺引流失败，及胆道疾病引起、肝外伤合并脓肿等。2006年后完成4例，肝脓肿破裂3例(其中一例术前误诊为消化性溃疡穿孔)胆囊结石伴脓肿破溃形成肝脓肿1例。

　　3、2、4 腹腔镜脓肿切开引流：近年来腹腔镜技术广泛开展，Wang等(6)认为腹腔镜肝脓肿置管引流是安全可行的.腹腔镜脓肿切开引流能直接抽吸脓液并彻底治疗脓肿，创伤小，切口感染率低，术后恢复快，可同时处理伴发胆道疾病。对于内科保守治疗无效或穿刺引流后引流不通畅或复发的，均可行腹腔镜脓肿切开引流。本组15例腹腔镜手术住院时间较其它治疗明显减少，无中转开腹，无切口感染、术后复发和手术死亡。

　　总之，我们认为较小肝脓肿或多发脓肿可采用内科保守治疗，对较大肝脓肿首选B超或X-Ray引导下抽脓或置管引流，手术方法(经腹腔脓肿切开引流及腹腔镜脓肿切开引流)应根据患者病情及脓肿特点适当选择。