自1549 年意大利的Zaccaelli成功施行世界首例脾切除术以来，脾脏外科已经历了400多年的发展，随着人们对脾脏解剖结构和功能的不断深入研究，脾脏外科大约经历了“随意切脾”，“非选择性保留脏”，“选择性保留脾脏”三个发展阶段，伴随着这种观念的转变，各种保脾手术应运而生，向传统脾切除术提出强烈挑战，使脾脏外科的经典观念发生了根本性改变，从而促进了现代脾脏外科的发展。

　　保脾手术是指通过外科手术或介入放射技术，使脾脏及其功能得到全部或部分的保留，从而免去脾切除术后所带来的脾功能丧失。最早施行保脾手术可追溯到1590年，Rosetti成功地为外伤患者施行部分脾切除术。随后相继也有报道：1787年，Dorsch为一名34岁男性腹部贯穿伤病人成功地施行了脾大部切除术，该病人术后存活23年;1867年Pean施行脾部分切除术也获得了成功;1892年Sames、1895年Zikoff分别对1例脾破裂成功地施行了脾修补手术。但在当时脾切除术盛行的年代，对脾脏功能重要性认识不足，普遍认为脾脏是人体的一个可有可无的器官，质脆，损伤后出血量大，死亡率高，不易手术修复保留，因此脾切除成为当时脾损伤后经典而安全的治疗方法，以致这类难度大、风险高的保脾手术未能得到广大外科医师的重视和采纳。1911年著名外科学家Kocher甚至在外科手术学教材中明确提出“脾切除对机体没有危害，因此，当脾损伤时就应切除这个器官”的观点。

　　1919年Morris和Bullock通过详细的临床观察，认识到脾切除后病人对感染的易感性增加，因而提出对于脾切除应持谨慎态度。而后在鼠疫杆菌感染的实验鼠中，发现脾切除的死亡率高达80％，而非切脾的对照组仅为38％，从而证实了无脾脏时机体对感染的易感性增加的说法，但当时未引起医学界的重视。直至1952年，King 和 Schumacker 总结了100例脾切除术的治疗效果，其中有5例为遗传性球形红细胞增多症婴儿，在脾切除后6周至2年内，发生了脑膜炎、脓毒血症和败血症，2例死亡，他们认为术后易感性增加与脾切除有关,并把这种严重的感染称为脾切除后凶险感染，OPSI这一新概念的提出在当时得到了国际外科学界的高度评价和认可，被称为现代脾脏外科发展史上的里程碑。从此，研究脾脏的功能以及脾切除术后对机体的影响成了热门话题，保脾手术开始得到重视。

　　近半个世纪以来，尤其是近20年来随着脾脏解剖和生理功能研究的深入，对脾脏储血、造血、滤血、破血、免疫调节、抗感染、抗肿瘤、内分泌等功能及其与疾病的关系已有了进一步的理解和认识。脾切除对人体免疫功能的损害使人们意识到保脾的重要性，如何最大程度地保留脾组织和脾功能，已经成为当前脾外科关注的焦点，也极大地促进了保脾手术的发展。保脾手术不仅病例数量增加，成功率提高，手术方法多种多样，而且应用范围也不断扩大，其最初主要针对外伤性脾破裂，以后延伸到肝硬化门静脉高压症、某些血液病、早期胃癌以及胰体尾部肿瘤等疾病的治疗，并进行了相关的临床观察和随访，但目前共识与争议并存，主要体现在以下方面的内容。

　　脾脏损伤的外科治疗。脾脏血运丰富，组织脆弱，又易遭受外伤，尤其在腹部闭合损伤中，脾破裂居于首位，占20 ％～40％。目前，对于脾脏损伤的外科治疗已达成共识，即在确保生命的基础上尽一切努力保留脾脏，或最大限度地保留脾组织以期保留脾脏的功能，从而避免或减少因无脾而招致的不良后果。但我们既要强调保脾手术的必要性，又不排除脾破裂时全脾切除的适应证和应用范围。笔者认为，对于脾损伤病人进行脾保留手术应遵循的原则为：①先保命后保脾是基本原则;②年龄越小越优先选择保脾手术;③根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式;④必要时联合应用几种术式更为安全实际。⑤脾保留手术后要注意严密观察和随访病人;⑥遇有老龄患者、主要器官功能衰竭、严重感染、腹部复杂多发伤、凝血酶原时间显著延长者，为避免造成意外，可以考虑脾切除。

　　门静脉高压症(PHT)手术的保脾。PTH手术是否保脾的问题一直存在争议，焦点主要在于PHT脾脏免疫功能到底有多大以及对肝纤维化是否有促进作用。曹志新等(2002)对肝癌合并肝硬化病人行肝脾联合切除，术后发现切除脾脏不但没有降低机体T细胞亚群和Th细胞的平衡，反而促进其恢复平衡，并改善机体抗肿瘤免疫功能。但也有研究表明肝硬化病人接受肝移植后，脾脏可逐渐恢复正常大小，脾功亢进症状消失，从而认为脾脏的继发充血肿大是可逆的，在消除门静脉高压后可恢复其功能;而且PHT脾切除时血浆中TNF-α显著升高，其不仅能维持门静脉的高动力循环状态，还可诱导NOS大量产生，后者除引起血管持续扩张外，还具有细胞毒性，引起组织器官损伤，造成严重低血压和多系统组织器官损害。对此的研究和争论还在继续，现在下结论还为时过早，笔者认为可以从两方面着手，一方面加强脾脏功能的基础研究，重点在PHT条件下病理性脾脏功能的“双向性”和“时相性”，即随PHT病期、病程和脾脏纤维化程度的不同，脾脏的免疫功能状况和对肝纤维化的调控作用也可能有异;另一方面，从循证医学要求的角度出发，严格按照脾纤维化程度进行分组，研究不同程度纤维化脾脏的保留与否对机体免疫力及肝纤维化的影响。在临床工作中，PHT手术中脾脏保留与否及保留量的多少，据目前认知水平，起码应遵循个体化的原则，即根据病人的年龄、肝功能分级、门静脉压力、脾脏大小、脾功亢进程度、出血情况、既往手术史和全身情况出发，尽可能减少对机体的打击和肝功能损害，以求达到良好的治疗效果。

　　恶性肿瘤治疗的保脾手术问题。对脾脏邻近器官肿瘤如胃癌、胰腺和结肠肿瘤，因肿瘤根治术要求或因脾血管无法保留，多采取联合脾切除手术。但鉴于脾脏在肿瘤免疫中具有重要的作用，如何选择脾脏切除手术适应证以及如何评价脾脏切除的效果是一个尚有争议的问题。其中胃癌根治手术是否联合进行脾脏切除决定于两个因素，即根治上有无清扫脾门淋巴结的必要性和脾脏在肿瘤免疫中的作用。脾门淋巴结清扫可以分为两种情况:肿瘤直接侵犯脾脏或者脾门淋巴结明显有转移时称为治疗性清扫;脾门淋巴结有转移可能性称为预防性清扫。脾脏免疫功能在肿瘤发展过程中具有“双向性”和“时相性”，即在肿瘤早期脾脏具有正向免疫功能，对机体抗肿瘤免疫有益;在肿瘤晚期脾脏具有负向免疫功能，无益于机体抗肿瘤免疫。但基于肿瘤“异质性”的特点，在涉及不同部位、不同组织来源的肿瘤，以及考虑到肿瘤早、晚期具体量化的时间点和脾脏抗感染免疫时，情况就会复杂得多。有研究表明，在行胃癌根治性切除无脾门淋巴结转移者，切脾组与非切脾组相比长期生存率无差别，而切脾组手术并发症和死亡率却明显高于非切脾组。因此，对无明确脾门淋巴结转移者，做合并脾切除的扩大根治术应持谨慎态度。中山大学附属一院胃肠外科于1994～2004年行胃癌手术692例，其中在进行标准化的D2、D3手术基础上联合切除脾脏45例，联合切除率为5.8％，术后病理示胃癌联合脾脏切除组No10 淋巴结转移率为15.6％(7/45)。随访4～122个月，结果示BorrmannⅠ、Ⅱ期胃癌切除脾脏后平均生存时间和中位生存时间较单纯胃癌根治手术组缩短;Ⅲ、Ⅳ期胃癌切除脾脏与单纯胃癌根治手术组比较无差异。他们认为：Ⅰ、Ⅱ期胃癌患者不应联合脾脏切除;肿瘤直径大，浸润深度为T3或T4，转移淋巴结为N2站别，浆膜浸润，胃上部癌等Ⅲ、Ⅳ期患者，是否用切脾手术清扫No10组淋巴结，尚需做多中心、前瞻性对照研究来证实。目前对于胰体尾恶性肿瘤应用保留脾脏的胰体尾切除术已有成功报道，但缺乏大样本资料和随机对照研究，在目前还是慎重为好，还是提倡以良性病变为主。