近年来，随着腹腔镜胆囊切除术(LC)和小切口胆囊切除术(MO)等新术式的广泛开展，医源性胆管损伤的发生率较以前明显增多。以LC为例，其引起的IBDI发生率(0.4％C1.4％)达到传统胆囊切除手术的2～7倍，且损伤程度较后者更为严重[1]。由于胆道具有结构精细纤弱、自身修复能力差等特点，使得IBDI所引起的胆瘘、胆道狭窄和反复发作的胆管炎等并发症始终是腹部外科的难题。因此，IBDI的相关问题应得到临床医师的高度重视，本文仅就IBDI的分类与处理作一简要探讨。

　　1、损伤分类

　　理想的IBDI分类方法，不但可用于区分不同程度的胆管损伤，指导相应治疗方案的确定，还可用来评估预后，比较疗效，便于学术交流和文献统计分析。然而，目前国内外关于胆道损伤的分类方法虽较多，但却未能达成统一的共识。有些流于太简单和不全面，而有些则太详尽、太复杂，难以记忆[2]。这些分类方法大多数是以损伤部位为主，也有少数是按损伤的原因分类的。目前，国际上最常用的是Bismuth分类法Strasberg分类法。

　　1、1Bismuth分类法

　　I型: 左右肝管汇合部下方肝总管或胆管残端长度≥2cm;II 型: 左右肝管汇合部下方肝总管残端长度5 mm的胆道的小裂伤(8mm;损伤部位在左右肝管汇合部以下。对于缺损大无法修补或对端吻合者，采用胆管空肠吻合是较为理想的术式，可适当纵行切开胆管近端以扩大吻合口;如果局部条件很差，则只好充分引流，留待Ⅱ期处理。需要强调的是，不论胆管对端吻合还是胆管空肠Roux-en-Y吻合，必须保证吻合口无张力，粘膜对粘膜，合理的修剪整形后对端全周吻合，并放置T管支撑和引流，以防止术后吻合口狭窄。胆管损伤后首次治疗得当与否，对病人预后及再次手术的困难程度影响极大，应十分慎重，严格掌握首次治疗的原则和时机，防止再狭窄及严重并发症的发生。首次手术如果技术条件不具备或缺乏经验，不要冒险，及时转院处理是上策。

　　2、2术后处理

　　2、2、1术后早期损伤的处理

　　如果术后早期出现胆道损伤征象，病人一般状态好，局部炎症不重，在围手术期支持疗法和抗生素应用的情况下，仍可做Ⅰ期修补或胆肠Roux-en-Y吻合术。关键在于“早期”的期限，各家报道不一，短者48小时，长者甚至1周。笔者认为应严守“因人而异”的原则。如果病人状态不佳，或胆漏发现较晚，局部条件差，则应首先充分引流胆道和腹腔，4～6周以后炎症消退再考虑胆道重建。国外也有学者[6]认为，等待6周以上会使损伤区域形成致密的粘连，从而为修复手术增加难度，因此主张只要腹腔感染得以解决即可行修复手术。

　　2、3后期胆道狭窄的处理

　　术后完全性胆道梗阻胆道重建的手术时机也存在争议。过早，梗阻以上胆道径细，壁薄，重建后易发生狭窄;过晚，严重损害肝功能，影响愈合。这里肝功是决定是否手术的“砝码”，一般认为损伤4周后，待B超或CT提示胆管扩张≥15mm时，再行重建比较合适，可以保证吻合口足够大，避免吻合口狭窄的发生。不完全性胆道梗阻常合并严重的胆道感染，应在胆管炎发作间期选择适宜的手术时机。术前应尽可能采用一切手段来确定胆管损伤的程度以及局部胆道解剖关系。Roux-en-Y胆管空肠吻合术是最常用、疗效最为肯定的重建手术。与胆道重建手术失败有关的因素很多，较重要的有：胆道损伤后胆管炎，狭窄位于左右肝管汇合之上等，此外胆道血运的破坏亦是不可忽视的因素。新近的一项研究[9]表明，应用肝段切除+肝内胆管空肠吻合术治疗IBDI，避免了胆道血运破坏的影响，疗效好于肝外胆道空肠吻合。专业人员重建成功率很高，但也受以前再修补次数的影响，因此做好首次重建至关重要。

　　近年来，随着内镜、影像、介入等技术设备的发展和完善，给IBDI的处理提供了新的举措和希望。如应用鼻胆管引流(NBD)闭合胆囊管残段漏[10]，内镜或X线下置入导管和球囊扩张术治疗胆管损伤性狭窄[11]等等。当今的肝胆外科医生在处理IBDI时，必须能够将这些治疗方法与外科治疗手段加以整合，以期制定出合理的综合治疗方案，但要始终牢记做好预防才是应对IBDI的上策。正如刘永雄[12]总结的：强调千方百计把避免和预防措施落实在胆道损伤发生之前;一旦发生损伤把有效及时处理完成在并发症发生之前;在并发症发生后把必要的再手术完成在损伤性胆管狭窄的形成之前;在损伤性胆管狭窄形成后把确定性处理完成在病人发生不可逆的肝脏损害形成之前。