1、直肠指诊

　　不要满足于发现肿瘤或活检确定肿瘤，还要对肿瘤进行仔细的探查!肿瘤的中心一般是肿瘤原发位置，组织浸润最深。但是两侧的溃疡中心并不一定是肿瘤的中心。不知什么原因，在后壁，溃疡面积扩展的较快，在前壁相对较慢。

　　肿块的活动度要从两方面看。一、肿瘤整块的活动度，说明肿瘤外侵的程度和深度。二、肿块各个边缘的活动度，说明肿块扩展的方式和范围。

　　残留正常直肠粘膜的位置，可以作为手术游离的突破点!

　　周边器官的情况。与阴道或前列腺粘连或侵犯有明显差别，手术中的差别更大。

　　肿块下缘与肛门的距离，决定了切除后重建方式。常用的手测法误差较大，如果有可能，建议测量肿块下缘与齿状线的距离。方法：右手食指向上顶住肿块下缘，使一侧直肠粘膜拉直。左手食指伸入肛管，至于齿状线，两指并拢一起退出，测量长度!最好前后左右分别测量。

　　2、切口选择

　　对于可能进行腹壁结肠造口的病人，必须术前和病人一起确定造口位置，虽然对病人来说比较残酷，但是，一个不合理的造口更可怕!医生的一个选择、一个决定，会对病人的生活造成巨大的影响!常规采用右侧旁正中或正中绕脐切口，即使有绝对把握保留肛门，也不要轻易选择左侧切口，万一吻合口瘘，万一肿瘤复发!开腹后最好采用腹膜连续缝合护皮。不要随便改变已经形成的切口习惯，就像赛车手不要随便更换赛车一样!

　　3、腹腔探查

　　以前，开腹后首先要探查肝脾有无转移结节，腹主动脉旁有无肿大淋巴结-----现在，这些问题更多地依靠术前影像学检查!

　　肿块探查是重点。需要明确肿瘤位置、大小、与腹膜反折的关系、活动度，以及淋巴结情况，确定手术切除方式及范围。确定结肠是否还有其他的肿瘤或息肉也非常重要!

　　本来，这个过程不会有问题，但是还是有一种情况经常被搞错：直肠乙状结肠交界处肿瘤或乙状结肠下端肿瘤，经常会与左侧盆腔发生粘连，肿瘤体积较大时会封堵整个盆腔入口，容易误以为肿瘤与盆壁固定而放弃切除。

　　4、确定手术方式

　　对于有腹主动脉及其主要分支动脉旁淋巴结肿大的病例，需要行扩大根治术。扩大根治术由于游离切除范围大，可能严重损害盆腔自主神经，造成严重的排尿功能和性功能障碍，因此，扩大根治同时必须是功能性扩大根治!

　　是否保留肛门通过术前检查可以初步判断。但是，手术中还要根据保留结肠的长度、局部肿瘤外侵及淋巴结转移情况、手术切除能否彻底(肉眼下)、术后局部复发的风险、术后排便功能保留情况等最后决定。

　　无论病人及家属对保留肛门有多大期望，无论术前你对病人作出什么样的保证，不到最后一刻，能否保留肛门，或者说是否应该保留肛门还是一个未知数!真正决定手术方式的不是医生，不是病人，也不是家属，更不是工具书，而是病情!

　　5、游离

　　要想将直肠及肿瘤切除，必须切断、分离许多结构，具体结构书上有详细描述，我就不多说了。具体执行这些操作时，要讲究顺序、层次、手法。

　　一、合理的顺序

　　应该是前面的操作不会对后面的操作造成不良影响，最好能够为后面的操作提供便利，或者简化操作!

　　例如：乙状结肠与左侧腹膜的粘连会影响直肠上动脉的处理、骶前间隙的显露、左侧输尿管和生殖血管的保护，就要首先彻底分离。虽然可以绕过复杂的粘连区，从乙状结肠系膜左页下方分离，但是会影响输尿管的显露，不利于关闭盆底腹膜和系膜裂孔。

　　例如：结扎切断直肠上动脉有利于骶前间隙的寻找、显露和分离，可以防止肿瘤细胞术中扩散，可以减少下一步游离直肠时的出血，还可以有30分钟的时间观察预留结肠的血运情况，就应该先进行，而不要最后切除时才进行。

　　例如：先显露输尿管，后游离直肠两侧。先正后方骶前间隙，再侧后方直肠旁间隙，两侧腹膜，直肠前间隙，最后侧韧带。

　　把你所有的操作做成卡片，组合一下，看看你现在的顺序是否合理，是否还有更合理的顺序!

　　6、切除

　　一、切除的范围以及保肛的底线前面已经提及，如果适合保留肛门，应该行全直肠系膜切除。这个保证根治效果的步骤，似乎明显增加了术后吻合口瘘的发生率。大家首先想到的原因就是远端直肠血运障碍，有人认为是术式本身造成的，是为了根治效果而付出的必然的代价!实际上，最主要的原因是在对直肠游离、切断和重建过程中，一些不经意的，不易察觉的损伤!

　　例如：过度牵拉直肠、紧贴直肠的钝性分离、直肠表面的电凝或缝扎止血、分离进入直肠肌层、残端关闭器的牵拉、扭动和过度组织压榨、直肠冲洗时意外损伤、吻合器过度上顶、双重机械吻合偏离正中、抵钉座粗暴推出-----

　　二、联合切除

　　许多腹部主刀仅仅将直肠中上段稍作游离，就交给会阴部操作的医生了，显得非常潇洒!到底什么结构留给会阴组操作更合适，什么结构必须经腹部完成哪?

　　首先骶前间隙下端必须经腹游离到尾骨尖，否则会阴组无法正常、顺利进入骶前间隙，况且，经腹游离到尾骨尖是很容易做到的。两侧最好游离到肛提肌，因为肛提肌以上结构距离肛门太过遥远，经会阴操作势必向下过度牵拉，极易造成侧方盆底神经的损伤。前方游离到前列腺底部或阴道后穹窿即可，建议将大部分前列腺或阴道后壁留给会阴组直视下处理。

　　会阴部切口可按肛周色素沉着边界作梭形切口，切口下方即为肛门括约肌的边缘。肛周脂肪组织非常疏松，一般不需电刀切开，可用手指分开，寻找、结扎、切断穿越其间的肛门血管。

　　一般采用先后方、再两侧、最后翻出直肠直视下分离前壁。后方先以尾骨尖为目标，到达尾骨尖后，不要急于在尾骨尖上缘切开!因为向下牵拉肛门的缘故，肛尾韧带是紧贴在直肠后壁的，此时切开，会进入更深的解剖层次。直接切割直肠后壁，又让人感觉很不舒服。

　　怎么办哪?停止向下牵拉直肠，向上推直肠，使肛尾韧带向上拉直，离开直肠，然后切断，可直接进入骶前间隙。两侧肛提肌切断面临相似的问题，但解决方法不同。当你用手挑起肛提肌时，最大的问题是无法直视想要切开的组织，助手使劲拉钩也没用，伸进两个手指也不行，盲目切开又担心出血!此时，实际上，一个小S拉钩就可轻松解决问题!以左侧为例：术者左手食指伸入左侧肛提肌后方轻轻钩起，助手用拉钩向右侧拉开直肠，这样，需要切断的肛提肌就在拉钩顶端和左手食指之间显露出来，直视下切断即可。然后，将直肠翻出，直视下从两侧向中间游离前壁。游离过程中仔细彻底止血，前列腺表面出血可钳夹后电凝或细针缝扎，阴道壁出血只能选择细针缝扎。

　　7、重建

　　一、原位重建

　　大部分医院采用器械吻合，部分经济不发达地区依然采用手工吻合。手工吻合无论显露、缝合、打结都会有一定的困难，不利于完成高质量的单层吻合。以下建议会有一些帮助，但是无法从根本上解决问题。彻底清除近端结肠内容物，远端直肠冲洗后消毒，最大限度减少吻合过程中污染。采用边切边缝的方式，两端直角钳应方向一致。

　　单纯肌层、粘膜下层缝合需要更轻巧的操作，更精细的缝合，如果没有相当的技巧和经验，不推荐使用。显露完成后，切开、缝合、打结、剪线等操作建议术者一个人完成，为吻合提供一个静态、清晰、稳定、可靠的环境。一次切开肠壁不低于三分之一，避免出现锯齿状切缘，或局部承受太大的拉力。缝合采用跨越式缝合，每缝合一针均妥善结扎，避免使用缝合线提拉肠壁，特别不要提拉未打结的缝合线。整个操作过程强调无张力原则。后壁缝合完成后，剪开剩余肠壁，直视下开放吻合前壁。采用二分之一缝合法，平均分散张力。前后壁缝合完成后，再缝两角，使所有吻合均为直视下平面缝合，避免张力下拐角缝合。如有可能，应行斜形吻合，即直肠前壁吻合口距齿状线稍远，后壁稍近。这样，吻合口呈斜形，降低了吻合口狭窄的风险。减少了因全系膜切除后血运稍差的直肠后壁长度，降低吻合口瘘的风险。顺应了直肠后屈的方向，而且更有利于直肠功能的保留。

　　器械吻合建议使用双重器械吻合，远端荷包线关闭后吻合操作难度不大，但吻合口内壁不够平整，术后吻合口水肿发生率较高且恢复较慢。双重器械吻合关闭远端时不要过度牵拉直肠，造成距离假相。张力较高时机械关闭后不要切断直肠，应撤除闭合器后无张力直视下切断。器械吻合时需要注意问题很多，关键是避免对残留直肠的二次损伤。

　　二、异位重建

　　腹会阴联合切除，腹壁人工肛门，应用时间久远，技术成熟，不再多说。虽然腹壁人工肛门不断有新的理论和技术出现，但是请记住，病人已经永远失去了天然的肛门及其精妙的功能，任何人工均无法代替。或许，在术后护理方面多想些办法更实际一些。

　　8、其他

　　淋巴结清扫、扩大清扫、保留自主神经的扩大根治术说起来比较简单，但是，实际操作起来，要求极高。真正需要的是精确的解剖知识，精细过硬的基本功，三言两语，于事无补!

　　再次提醒大家，无论什么样的老师，能够给与大家的，仅仅是一根拐杖、一个方向、一份鼓励、一份期望!路还是要自己一步一步走，山还是要靠自己一座一座的爬!

　　站友wuji1wrote:在游离直肠后壁切断Waldeyer筋膜时显露教困难，特别是男性教肥胖的患者，有什么好的方法吗?

　　答：和女性相比男性骨盆较窄较深，如果加上肥胖，显露的确困难!

　　1、顺便提一句，外科医生对显露的要求差别很大，有的要全面显露，有的要区域显露，而有的医生仅仅需要局部显露!请体会一下其中的差别!单从完成手术操作来说，局部显露就足够了!

　　2、游离Waldeyer筋膜前，不要游离两侧和前面，以免创面出血影响视野。

　　3、先切断直肠上动脉，必要时切断乙状结肠，将直肠拉向下方。

　　4、将大S拉钩拉在直肠后壁上，比用力牵拉肠管效果更好。

　　5、全线平行推进，避免先中央打洞，后两翼展开，人为制造困难!

　　6、集中你的注意力在分离的间隙上!

　　7、多人显露，一人操作，提供静态界面。