胆胰结合部疾病的诊断和治疗进展

　　胆胰肠结合部是胚胎前肠与中肠结合处, 是发育胃十二指肠和肝胆胰系统的部位。包括胆总管胰后段和壶腹,胰头及其主副胰管,十二指肠二、三、四段,以及与这些脏器相关的血管、淋巴和神经。在解剖上较多的变异畸形,是胆胰肠肿瘤发生的多发部位，同时也是良性疾病如结石、炎症、狭窄等多发部位。

　　临床上针对胆胰结合部疾病采取了很多的诊断方法如超声、CT、MRI、ERCP等，但没有任何一种方法可以完全准确的诊断胆胰结合部疾病，给临床治疗上也带来了很多困难。本文针对胆胰结合部疾病的诊断和治疗方法进行综述，希望能给外科通道带来一些启迪。

　　1、诊断

　　1.1超声诊断

　　因为胰腺位于腹膜后位，前方有胃及横结肠气体干扰。因此传统的超声对胆胰结合部疾病诊断相对较差。现代意义的超声如超声内镜EUS(ultrasonography)、经门静脉超声IPEUS(intraportal endovascular ultrasonography)。EUS可通过十二指肠和胃腔来触诊整个胆胰结合部,排除气体干扰。显示肠系膜上动、静脉及门静脉,确定肿瘤和血管的关系,EUS对<2 cm胆胰结合部肿瘤的早期诊断有极大优势。

　　EUS被认为是目前胆胰结合部肿瘤检查与分期最敏感的技术。其诊断胆胰结合部肿瘤的敏感性达93％~98％。IPEUS可以在术前和术中准确的预测肿瘤是否侵犯门静脉，从而为手术安全性和可切除性提供了保证。胰管内超声(intraductal ultrasonography, IDUS). IDUS可以发现小于500μm的病灶,评价主胰管内肿瘤的范围，为术前预定切除范围提供指导作用。

　　1.2CT诊断

　　近年来CT的发展异常迅猛，从传统的单排CT到现在的256排螺旋CT，可以对任何部位的疾病进行快速扫描，三维重建。配合应用照影剂更能病变判断疾病的良恶性。胰腺双期增强CT可以发现直径大于1.5cm的病变。螺旋CT胰腺双期增强扫描时，胰头显著均匀强化，与泛血供的胰头癌密度差异明显，容易鉴别。

　　此外还可以通过病变对周围血管、器官的侵犯程度，胰管，胆管的扩张来判断胰腺病变的良恶性。但缺点不能发现肝脏小于1cm的转移灶，不能发现腹膜转移。对有些肿块型胰头部胰腺炎难以与肿瘤相鉴别。92％的慢性胰腺炎实质会发生囊性改变,75％有散在钙化结石。而胰腺癌较少类似改变。

　　1.3MRI诊断

　　T1加权脂肪抑制和动态增强MRI是检测胰腺癌最敏感的方法

　　在脂肪抑制T1图像上正常胰腺组织因腺泡细胞内含有大量水溶性蛋白质，丰富的内质网和高浓度的顺磁性锰离子而呈高信号。而胰腺癌组织呈低信号。对肝内小于1cm的转移病灶检出率远高于螺旋CT。MRCP (magnetic resonance cholangiopancreatograph)技术以重度T2W1脉冲序列为成像基础,用于显示体内含有静态或缓慢流动液体的管腔结构。

　　MRCP对于胆道梗阻性疾病,可明确梗阻的部位、范围及异常胰胆管的特征,尤其是胆管系统。所见胰管阻塞中断是鉴别胰腺癌和胰腺炎性肿块的重要征象。腺炎性肿块所致MRCP改变主要为主胰管通过肿块段正常或胰管扩张呈现串珠样改变。他们称这种表现为导管穿透征,而胰头肿瘤往往是胰管全程光滑扩张。胰头肿瘤还常见双管征，即胆管与胰管扩张。

　　1.4EPCP(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,)

　　逆行性胆胰管造影不仅可以清楚的显示胆管、胰管的扩张程度，及走行特点，发现胆管结石，狭窄等病变。还可以胰管、胆管细胞刷检查，其简单快速，涂片迅速固定、保存，细胞形态保持完好，染色质类型清晰，对鉴别良恶性胰腺疾病特别有实用价值。

　　检查胰液K-ras突变,尤其是以前有正常基线对照的病例,如果发现突变,则进一步检查,就可以获得组织或细胞资料并可以将结果与DNA的突变分析结合起来。从而判断病变的良恶性，为临床治疗提供指导意义。

　　1.5PET/CT

　　PET/CT既能发现肿瘤的结构异常,亦能显示肿瘤的代谢变化,明显优于单纯的CT。PET/CT对胆胰结合部肿瘤的诊断是叠加了PET和CT两种诊断手段的信息,再加上融合PET/CT的诊断信息,对胆胰结合部肿瘤的良恶性可以起到一个明确的术前诊断作用。

　　其效果优于CT和MRI。尽管PET/CT对胆胰结合部肿瘤诊断有较高的敏感性和准确性,但18F-FDG对胆胰结合部肿瘤的诊断不是特异的,一些胆胰结合部良性病变(如肿块性胰腺炎、良性肿瘤等)能摄取18F-FDG而呈阳性显像。

　　1.6DSA

　　选择性腹腔造影对胆胰结合部肿瘤有一定的诊断价值。可以在术前发现肠系膜上动脉，腹腔干受侵情况，判断肿瘤的可切除情况。由于其费用昂贵，而且是有创检测，不作为常规检测。

　　1.7胰管镜检查：

　　由于内镜技术的迅猛发展，近年来胰管镜已进入临床应用，它可直接进入胰管内腔进行观察，并可收集胰液、脱落细胞进行分析，检测癌基因等。

　　1.8　细针穿刺细胞学检查

　　在B超或CT的引导下行细针穿刺细胞学检查，80％以上可获得正确的诊断。但细针穿刺可以造成窦道种植，不作为常规操作。

　　1.9实验室检查：

　　近年来国内外都在努力寻找胰腺癌特异性抗原物质，如癌胚抗原(CEA)、胰胚抗原(POA)、胰腺癌相关抗原(PCAA)、CA19-9、胰腺癌特异抗原(PaA)和白细胞粘附抑制试验(LAIT)等，其中以CA19-9阳性率较高。

　　目前临床上所用的各种抗原对胆胰结合部肿瘤虽有一定阳性率，但都不具有特异性，仅能供临床参考。联合测定CA19-9、CA242、CA724、CA125等四种胰腺癌标志物，发现可以明显提高胆胰结合部肿瘤诊断的敏感性和特异性，结合B超及CT可作为胆胰结合部病变的筛选检查。

　　尽管上述检测手段可以对大多数胆胰结合部的大多数疾病作出正确诊断，但也有些疾病上述各种诊断方法都不能得到满意结果。甚至经过手术探查也不能得到正确诊断。

　　笔者在临床工作中遇到5例这样的患者，所有患者都有共同特点，影像学检测发现胆总管增宽，或合并胰管增宽，考虑胆总管末端占位。ERCP检测未见肿瘤。肝功能没有改变。肿瘤标记物都正常，两例经过手术探查，没有发现任何病变。三例经过6个月临床随访，未见胆总管末端有异常改变。

　　2、治疗进展

　　2.1外科治疗

　　2.1.1胰十二指肠切除

　　针对胆胰结合部肿瘤主要的外科治疗方法是Wipple手术。由于胆胰结合部肿瘤早期没有特殊体征，发现多是进展期肿瘤。手术切除率小于18.6％。传统认为术中如肿瘤侵犯门静脉，肠系膜上静脉属于手术禁忌征。随着外科水平的不断提高，胰腺癌联合部分门静脉切除已经成为一种常规手术。

　　日本学者提出的扩大胰十二指肠切除术。其内容上包括下腔静脉、腹主动脉、双侧肾静脉周围、腹腔干及肠系膜上动脉处起始处等;合并肝叶切除的肝胰十二指肠切除术(HPD);合并门脉和肠系膜上动脉的切除和全胰切除等。后腹膜淋巴结的扩大清扫对部分病人有效,5年生存率可达20％~30％。

　　全胰切除在理论上较胰十二指肠切除增加了根治机会。但是,事实上全胰切除术后生存率同标准胰十肠切除术比较无明显改善。不过,全胰切除避免了发生胰瘘的机会。

　　胰十二指肠切除最大的并发症是胰瘘，常常是导致术后病人死亡的直接原因。为避免胰瘘的发生，在胰肠吻合的方式进行了较多的改进。目前临床常用的胰肠吻合方法主要包括套入式胰肠吻合和胰管空肠粘膜吻合;套入式主要有胰肠端端套入式、捆绑式、胰肠端侧套入式吻合,胰管空肠粘膜吻合：胰管空肠粘膜端侧吻合和改良的胰管空肠端侧吻合，还有胰胃端侧吻合。

　　胰管引流管的处理主要有外引流和内引流两种。笔者认为胰肠的吻合方法有很多种，但孰优孰劣无法定论，术者采取的方式应该是自己最熟悉的方法，可能就是最好的方法。

　　自从Gagner于1992年首次描述了腹腔镜下的胰十二指肠切除术，由于胰腺为腹膜后器官,解剖位置较深,而且紧邻门静脉、肠系膜上血管和脾血管。腹腔镜胰腺手术一直被视为腹部外科的高难度、高风险手术之一。目前尽管腹腔镜技术被大量应用于腹部外科,但腹腔镜胰腺外科手术发展仍比较滞后。

　　机器人出现应用到腹腔镜胰十二指肠切除中，由于机器人手臂灵巧可以多角度旋转，降低手术操作难度，未来可能会出现大宗腹腔镜机器人胰十二指肠切除的病例报道。

　　放射治疗起缓解疼痛和退黄等姑息治疗的作用，但对延长生存期无效。

　　胆总管末端癌化疗以吉西他滨或5一氟尿嘧啶-FU为基本用药，有效率22.6％，尚无大组病例跟踪报道。胆总管末端癌对外放射不敏感，但对体内放疗，术后放疗有一定作用。但腔内粒子照射+外放射治疗不能延长生存期，这可能和附加腔内粒子照射治疗后造成反复胆管炎发作有关。