胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，其死亡率仅次于肺癌。全球每年新增胃癌患者约934000例，死亡患者约7000例，其中我国与日本约占56％。尽管外科手术仍然是胃癌治疗的主要手段，但总体的治疗模式已经发生了明显的改变：已经从一般的胃大部切除术进入以清除淋巴结为目的的根治术;从解剖学为基础的手术走向以解剖学、肿瘤生物学及免疫学为基础的手术；从只重视手术的安全性到根治性、安全性及功能性统一；从只重视切除肿瘤到以切除原发肿瘤及受侵器官，彻底清除区域淋巴结及杀灭腹腔脱落癌细胞的外科治疗；从单一的手术进入以围术期治疗加规范化手术的新治疗模式。近年来，胃癌治疗最大的进展即是通过胃癌围手术期治疗和辅助放化疗的综合治疗模式明显改善患者的生存期。

　　1、胃癌的分期

　　胃癌的合理分期对于指导选择综合治疗方案，判断疗效及预后具有重要的意义。白1977年第1版TNM （Tumor-Node-Metastasis)分期标准发布以来，TNM分期一直是指导胃癌临床分期的主要方法之一，也是后来胃癌美国癌症综合网(National comprehensive Cancer Network,NCCN)临床实践指南采用的标准分期方法。2010年1月1日起，美国癌症联合会(American Joint Committee on Cancer, AJCC)及国际抗癌联盟 (International Union for Cancer Control, UICC)第7版TNM分期标准颁布实施，新的胃癌TNM分期标准作为其中的重要组成部分，也同期发布。与2003年颁布的第6版相比，新版的分期标准中对肿瘤浸润、淋巴结转移等判定进行了比较大的调整，主要内容包括:

　　2、早期胃癌合理治疗的选择

　　日本胃肠内镜协会于1962年首先提出了早期胃癌的概念，目的是为了早期发现并提高胃癌术后的5年生存率。早期胃癌系指癌组织局限于胃黏膜膜和黏膜膜下层，不论其面积大小，也不考虑其有无淋巴结转移。我国早期胃癌约占胃癌的10％左右，韩国为30％左右，日本则高达50％~70％,这主要得益于早期诊断水平的提高及对高危人群普查的结果。一般认为胃癌早期亦可发生淋巴结转移，因此D2根治术一直作为早期胃癌的标准手术在国内外都取得非常良好的效果。随着早期胃癌分了生物学及临床病理学的深入研究，对早期胃癌淋巴结转移规律及生物学行为有了一定的认识。尤其是国际上很多中心报道早期胃癌术后患者5年生存期接近90％，早期胃癌的治疗发生了很大的变化，即提出缩小胃切除和淋巴结清扫范围的手术，包括经内镜下勃膜切除术(endoscopic mucosal resection, EMR)、镜下勃膜下层切除(endoscopic submucosal dissection, ESD)、腹腔镜下楔型切除术(laparoscopic wedge resection,LWR)和腹腔镜下胃内勃膜切除术(intragastric mucosal resection,  IGMR)、腹腔镜下胃癌根治术等。大量长期随访结果表明，只要手术指征掌握适当，微创手术并未增加术后癌肿的复发率;且术后患者疼痛轻，胃肠功能恢复快、腹壁瘢痕小以及对机体免疫功能影响小、并发症发生率较低。

　　2.1 EMR及ESD目前公认的EMR治疗早期胃癌的适应证为2 cm以下的肉眼可见的勃膜内癌 （cTla)，组织类型为分化型及无溃疡形成者。也已证实，符合上述适应证的病例极少发生淋巴结转移。若术后病理证实肿瘤已浸润勃膜下浅层但无血管、淋巴管侵袭时，可追加胃切除或严密随访;若浸润达SM1伴血管、淋巴管侵袭或浸润达勃膜下深层SM2，则加行胃癌D2根治术。2000年以后，出现了ESD技术，扩大了内镜治疗早期胃癌的适应证。ESD由EMR发展而来，是先在局部注射高张生理盐水然后切除。ESD相对于EMR有以下优点:①可控的切除范围及大小，即便较大肿瘤也能完整切除;②溃疡型病变不是ESD的禁忌证。因此ESD可以完成较大肿瘤甚至溃疡病灶的完整切除。目前EMR或ESD所面临的最大问题是术前诊断如何避免低估病灶的浸润深度和淋巴结转移状况，提高术前分期的准确率将是EMR发展的关键。

　　2.2腹腔镜辅助下胃切除术在对微创治疗越来越重视的今天，越来越多的医疗机构将腔镜手术应用于胃癌治疗中。日本学者提出，胃癌手术中约20％的患者适合接受腹腔镜下胃切除术。但是迄今为止，关于比较胃癌腹腔镜(辅助)手术与开腹手术的讨论仍缺乏大样本随机对照研究，而仅有数篇小样本对照试验的结果。这些结果中，并无高级别证据提示腹腔镜手术作为微创治疗在手术出血量、呼吸功能障碍、麻醉药物使用量及住院天数等指标上具有优势。因此，到目前为止，腹腔镜手术仍仅仅是针对IA,  IB期患者的研究性治疗。此外，在2008年9月出版的《日本腹腔镜外科学会诊疗指南》中也仅将胃癌的腹腔镜手术的推荐度列为“C"(无充分证据)。因此，虽然对于严格选择后的胃癌患者，完成与开腹手术相同的D2淋巴结清扫在技术上是完全可行的，但目前尚无大样本、设计符合循证医学原则的临床研究结果公布，对腹腔镜胃癌手术仍需要进一步探索。

　　2.3保留功能的微创手术保留功能的微创手术主要有以下3种:①腹腔镜辅助下保留迷走神经的胃癌根治术;②保留幽门的胃切除术(pylorus preserving gastrectomy, PPG);③腔镜下保留迷走神经的部分胃切除术(laparoscopy assisted vagus sparing segmental gastrectomy,  LAVSSG)。这些术式主要保留了幽门迷走神经的肝支、腹腔支，从而有效地降低了改善了术后消化道的功能、降低了胆结石和腹泻的发生率，提高了患者术后的生存质量[l4]，但由于其适应证与内镜手术存在重叠，常规治疗中的应用并不普遍。对于高龄、全身状态不佳的患者应谨慎选择。不过，由于保留功能的局部切除可以保持较好的术后生活质量，伴随今后诊断技术的进步(前哨淋巴结等)及标准手术的变化，也可能会得到重新评价。

　　3、进展期胃癌的综合治疗

　　3.1手术进展期胃癌患者长期生存率不到30％。在胃癌的综合治疗方案中，手术一直占据着主导地位。目前胃癌外科已经初步达成了这样2个共识:①单纯外科手术无法达到生物学意义上的根治，即便扩大切除和淋巴结清扫范围，仍然如此;②没有出现远处转移的胃癌患者，姑息切除的效果较之未手术者效果要好。对于进展期胃癌较为统一的认识是主要以根治性切除为目的及标准所进行的标准手术。其要求切除2/3以上胃及D2淋巴结清扫术。与此相对，也存在根据不同病变程度改变相应切除范围以及淋巴结清扫范围的非标准手术。

　　3.1.1淋巴结清扫范围1962年日本出版了首版胃癌治疗规范，肯定了胃癌行彻底淋巴结清扫术可明显提高5年生存率。之后淋巴结清扫范围的研究一直是胃癌临床研究的热点，学者们对淋巴结清除的范围争议很多。大多数日本、中国、韩国和部分欧美国家的作者主张对胃癌进行广泛性淋巴结清扫(extended lymph node dissection,ELND，而大部分欧美国家的研究者则对此持否定态度。不过，从最新的2010版指南外科治疗原则中，我们可以看到，最大的变化无疑是西方肿瘤学者开始充分接受亚洲学者的意见，通过对胃癌淋巴结清扫问题进行的进一步深入分析，包括腹腔干属支具名血管周围淋巴结的D2淋巴结清扫成为标准治疗。

　　根据美国流行病学和最终结果(SEER)数据库中1377例胃癌切除资料的回顾性分析，对于进展期胃癌患者，检测15枚以上的N2淋巴结或20枚以上的N3淋巴结的患者生存期最长。不过，日本的JCOG9501试验通过对D2淋巴结清扫与D2+腹主动脉旁淋巴结清扫术(PAN D)进行的随机对照研究，证实D2+PAN D清扫不应常规用于可根治性胃癌。对经典的文献进行的深入分析，也发现D2术后生存率有升高的趋势，联合脾切除或胰腺切除所导致的围手术期死亡率偏高使得结果出现偏倚。意大利胃癌研究组报告的保留胰腺的D2淋巴结清扫结果，证实D2手术的围手术期并发症和死亡率与D1手术相若。澳大利亚和西班牙的研究分析结果也得出D2手术在提高患者生存的同时不增加围手术期死亡风险的结果。Enzinger等对颇受争议的INT0116研究进行的亚组分析也发现在收治胃癌患者较多的中心，D1或D2手术有改善患者生存的趋势。相比以前的NCCN版本，本版指南特别指出，“在较大规模的肿瘤中心由有经验的外科医生完成的‘改良’D2手术(不联合胰腺切除或脾切除)确实可以带来低死亡率和生存益处”，因此“胃癌根治术应在大规模的肿瘤中心由有经验的外科医生完成，同时需包括区域淋巴结一一胃周淋巴结清扫(D1)，以及伴随腹腔干具名血管的淋巴结(D2)，目的是至少检查15个或更多淋巴结”。

　　3.1.2扩大手术胃癌扩大根治术是指胃原发癌或转移灶直接侵及胃周脏器(T4)或淋巴结转移达N2，尚可行根治切除;切除范围包括①合并切除其他脏器的扩大联合切除术；②D2以上级别的淋巴结清扫术，如No.16组淋巴结等，病期为IIIa,  IIIb和部分IV期所进行的手术。

　　（1)合并切除胰腺、脾脏的扩大联合切除术由于行胃上部癌D2清除术时必须清除第10, 11组淋巴结，因此，过去有学者曾提出应联合左半胰、脾动、静脉及脾切除术，但此手术后胰屡、腹腔感染、糖尿病等严重并发症的发生率较高。Wang JY等。报道84例进展期胃癌患者随机分为保胰胃癌根治术组(38例)和联合胰体尾切除组（46例)，结果2组并发症发生率分别为23.7％和52.2％;术后5年生存率则相反，分别为42.4％和35.6％，提示对于胃中、上区域的进展期癌肿不应常规联合胰体尾切除术。因此，对于癌肿未浸润胰腺且仅怀疑脾门或脾动脉旁淋巴结转移者，通常不提倡联合胰腺切除，左半胰切除联合脾切除的适应证仅限于胃癌直接侵及胰腺者。

　　对于上部进展期胃癌，一直存在是否为了完全清扫No.10, 11d组淋巴结而应行脾联合切除的争论。尤以西方学者视胃癌联合切脾是一种高危外科手术。近年研究发现，发生脾门淋巴结转移的多属胃底贡门区癌，其发生率为9.8％~14％,且主要发生在已浸润至浆膜（T3)或浆膜外（T4)的晚期肿瘤。临床上胃癌直接浸润至脾脏实属罕见，做预防性脾切除术的疗效并未优于保脾术，故一般不主张常规施行该手术。目前包括日本的JCOGO110试验等多项临床研究正在对其进行探索。不过至少，目前的初步共识为，胃底贡门区或胃体区大弯侧的IIIb期、IV期癌肿，肿瘤直接浸润脾脏或脾脏发生血循环转移及脾门淋巴结转移应行脾切除术。

　　综上所述，胃中、上部癌侵及胰体尾者，应行全胃联合脾、胰体尾切除术;第10, 11组淋巴结有转移时，可考虑联合脾切除术;第10, 11组淋巴结无转移时，不应行预防性脾切除术。

　　（2) D2以上级别的淋巴结清扫术扩大清扫的意义尚不明确。预防性No.16组淋巴结清扫的意义已由日本的随机对照试验(randomized controlled trial,  RCT)  CJCOG9501)结果予以否认。对于无其他非根治性因素存在的No.16组转移患者，D2+No.16组清扫术尽管可能达成RO切除，但预后不良。在通过术前化疗达到降期（downstage)后是进行D2清扫术还是行D2+No.16组清扫尚在进行临床研究中。

　　综上所述，“手术+围手术期治疗”这一新的治疗模式已经步入胃癌治疗的大舞台。随着医疗技术的发展，新的技术逐渐广泛应用于临床，只有积极运用循证医学的方法，结合各种治疗方法的长处对胃癌病例进行综合治疗，才能最终达到改善患者预后及提高生活质量的目的。