阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的基本发病机制是睡眠状态依赖的上气道塌陷，并由此引起间歇性缺氧伴高碳酸血症，最终导致血氧饱和波动和血流动力学改变，其病理生理过程与高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病等疾病密切相关。无创通气治疗是OSAHS最有效的疗法。目前，临床常用的通气模式是持续正压通气（CPAP）和双水平正压通气（BiPAP）。我院收治1例重度OSAHS患者，应用CPAP治疗效果良好，但出院回家后改用BiPAP呼吸机出现中枢型呼吸暂停（CSA）和周期性呼吸（PB）。
　　病例报告
　　患者男，60岁。打鼾史10余年，间断性出现夜间阵发性憋气，晨起头晕，白天无明显嗜睡。高血压史15年，最高160/100 mmHg，平时口服络活喜治疗；无糖尿病等疾病。2012年9月28日因憋气入院，辅助检查示血尿便常规、生化与凝血指标及ECG、UCG、24 h动态心电图、血压监测均无异常；CT肺动脉造影（CTPA）未见异常、纤维鼻咽镜检查未见明显阻塞。未发现其他心肺疾病。10月8日多导睡眠监测（PSG）示SpO2最低值为66％；呼吸暂停和低通气指数49.6次/h，其中呼吸暂停为阻塞型43.4次/h、中枢型1.7次/h、混合型0.4次/h，低通气4.2次/h。上气道检查无明显异常。诊断为重度OSAHS、重度低氧血症。遂行呼吸机压力滴定，在应用CPAP（压力为9.5 cmH2O）的情况下，患者的呼吸紊乱指数为4.6次/h、SpO2最低值为87％，故建议回家用CPAP呼吸机治疗。患者出院回家，1个月后对其进行电话随访，发现该患者在挑选呼吸机时，认为BiPAP的舒适性更高，故最终选用BiPAP-ST呼吸机在家治疗，参数设置为：压力为8～12 cmH2O，后备通气频率为10次/min。治疗3个月后，患者来医院，戴机复查PSG，未发现呼吸暂停和低通气，但其呼吸节律不稳定，并伴血氧波动，氧减指数9.2次/h。考虑患者呼吸节律时快时慢的原因是应用BiPAP时导致CSA，触发后备通气，出现强制通气模式下较慢的呼吸并伴血氧下降。据此，重新对患者分段压力滴定，即BiPAP-ST 2 h、BiPAP-S 2 h、CPAP 2 h。给予BiPAP-ST[吸气压（IPAP）12 cmH2O，呼气压（EPAP）8 cmH2O，后备通气频率10次/h）]时，患者的呼吸紊乱指数为1.6次/h，但存在周期性呼吸（PB），潮气量渐大渐小；给予BiPAP-S（自主通气模式，IPAP为12 cmH2O，EPAP为8 cmH2O）时，出现了较多的中枢型呼吸暂停（CSA）。其总呼吸紊乱指数为5.6次/h， 中枢型呼吸暂停（CSA）指数为4.9次/h；给予CPAP 8.5 cmH2O时，其呼吸紊乱指数为0.8次/h，呼吸节律规整，未见周期性呼吸和中枢型呼吸暂停。因此，建议患者应用CPAP呼吸机，压力为8.5 cmH2O。
　　讨论
　　无创通气治疗是OSAHS最有效的疗法，临床应用最多的是CPAP，其疗效稳定、使用简便、价格较低。随着无创通气技术的发展，BiPAP以舒适性高、可用于不能耐受CPAP治疗的OSAHS、肥胖低通气（OHS）[1]、神经肌肉病[2]、重叠综合征[3]而广泛用于临床。与CPAP比较，BiPAP有两个压力（吸气压和呼气压），患者呼吸时的舒适度高；但也正因为有吸气压和呼气压的压力差，叠加在患者基础的潮气量上，相当于在一个固定的呼吸驱动的情况下，产生了更大的通气反应。这是否会对患者的呼吸调控造成影响呢？
　　Hommura等[4]报道1例57岁的重度OSAHS患者，其用BiPAP治疗时CSA未改善甚至加重；并且保持BiPAP的呼气压不变，吸气压调得越高、CSA越重。此后少见类似报道。直到2005年，Johnson等[5]对BiPAP、CPAP的作用进行了研究，作者将呼吸中枢调控不稳的呼吸形式分为陈施呼吸（CSR）、周期性呼吸（PB）和中枢型呼吸暂停（CSA） 3种。CSR是指呼吸努力由强减弱，直至出现中枢性呼吸暂停，反复循环。PB是指呼吸努力的周期性增加、减弱，中间无中枢呼吸暂停。CSA是指出现无胸腹运动呼吸暂停而且呼吸暂停前后不伴有渐强―渐弱的呼吸努力变化。该研究报道睡眠呼吸紊乱需应用呼吸机治疗的患者719例，其中95例满足入组标准，进入比较CPAP和BiPAP疗效的流程，这其中阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者77例，以陈施呼吸为主的患者18例。应用BiPAP治疗，治疗后与未用呼吸机的基线值及用CPAP治疗相比，患者的中枢型呼吸紊乱（包括CSR、CSA及PB）增多，且BiPAP压差越大、发生中枢型呼吸紊乱患者（CSR、CSA）越多；而在改善阻塞型呼吸暂停、低通气和氧减指数上，BiPAP和CPAP比较无统计学差异。
　　中枢型呼吸紊乱与呼吸调控不稳有关。CSR常与心衰、中风和高海拔有关，约50％的心衰患者有CSR，心衰患者的循环时间延迟、继发于肺间质水肿的呼吸驱动增高及肺容积降低，均易导致CSR发生。研究发现，BiPAP通过以下机制增加中枢性呼吸紊乱的发生率和严重程度，即对每次特定的呼吸努力，BiPAP通气支持增加了通气反应，导致了高通气状态；BiPAP压力差越大，过度通气越重，越易使PCO2降至呼吸暂停阈值以下，进而出现呼吸暂停。Asyali等[6]提出的呼吸调控环路增益（loop gain）理论，用以描述呼吸调控的环路机制。该理论认为呼吸调控的环路增益越大，呼吸调控越不稳定。而BiPAP加重呼吸调控不稳的机制也可以用此模型解释。BiPAP增加了效应器（plant gain）的增益，使一个特定呼吸驱动的发放产生了更大的通气效应，导致呼吸调控的环路增益增大，引起呼吸调控不稳。除此之外，大潮气量同样可通过神经―化学抑制机制，在CO2分压维持在正常水平的情况下导致呼吸暂停。而CPAP则可通过刺激上气道机械感受器而增加呼吸驱动、稳定咽部，同时增加血中CO2水平、稳定呼吸，以减轻或消除中枢型呼吸暂停。
　　临床上，并非所有的OSAHS患者用BiPAP都出现或加重CSA，绝大多数在PSG下用BiPAP压力滴定显示出良好的疗效，且并非CSR及其他中枢型呼吸紊乱患者不能用BiPAP。大量研究显示，伴CSR的心衰患者用BiPAP后，其CSR及伴随的其他呼吸紊乱明显减轻。说明因BiPAP增大通气量而影响呼吸调控，仅是某些中枢化学感受器对CO2分压波动过于敏感的患者。但对何种原因造成化学感受器敏感、何种人群易产生CSA、产生CSA的PSG结果有何特征等，目前尚不清楚。而且，该现象是否是一过性的？应用CPAP治疗一段时间、呼吸驱动稳定后，是否有可能再接受BiPAP治疗？等等诸多问题有待进一步研究。
　　总之，BiPAP的优势毋庸置疑，其尤其适合于OHS患者、神经肌肉病及脑血管病所致的CSA患者；但对某些中枢化学感受器敏感的患者，BiPAP可能是加重其中枢呼吸紊乱的因素之一。因此，OSAHS患者（即使无任何合并症）应用呼吸机前，应在PSG下进行呼吸机压力滴定，以确定合适的治疗压力及通气模式。