关键词  Essex-Lopresti损伤前臂纵向不稳定桡骨头骨折 下尺桡关节损伤白城中心医院骨科刘湘

1．临床资料

1.1   一般资料   男性患者， 44岁。因高处坠落伤致右腕、右肘疼痛、活动受限约2小时入院。查：右肘关节外侧肿胀，桡骨头压痛阳性，可触及骨擦感及异常活动。右前臂旋转功能受限，右腕关节桡偏畸形，尺骨头隆起浮动感阳性，“琴键症”阳性，尺桡间隙及下尺桡关节压痛阳性。右肘关节及腕关节主动屈伸功能受限，前臂旋前功能轻度受限，旋后功能明显受限。辅助检查：X光片显示：右桡骨头粉碎性骨折，桡骨向近端移位，下尺桡关节间隙增大，桡骨短缩，尺骨头向背侧移位，尺桡骨远关节面呈阶梯状。肘关节三维CT显示：右桡骨头粉碎性骨折，骨折向前外侧移位。入院诊断：Essex-Lopresti损伤（Edwards分型Ⅰ型）

1.2   手术方法  臂丛麻醉生效后，常规强力碘酒消毒手术区及患肢皮肤，铺无菌手术巾，上驱止血带，压力适当。取右肘关节Kocher切口，长约6.0cm，在切口远侧辨别肘肌与尺侧腕伸肌肌间隙，沿肌间隙切开深筋膜，将肘肌与尺侧腕伸肌从关节囊上游离后牵开二肌，暴露近端的环状韧带、关节囊及远端的旋后肌，在旋后肌深面显露骨间背神经，前臂旋前位使其保持松弛状态，并在直视下加以保护。在尺骨副韧带前侧纵形切开环状韧带和关节囊，形成前、后两瓣，用细丝线各缝合两针向两侧牵开显露关节腔；桡骨头呈粉碎状，并完全移位成三块游离骨折块，骨折块与关节囊及滑膜无相连，行桡骨头碎裂骨块体外拼接，将三块骨折块用以直径2.0 mm螺钉关节面下固定保持关节面的完整且平整性，螺钉做埋头处理，将桡骨头、颈顺利解剖复位，用指骨钛板固定桡骨头颈，远端2枚放置于桡骨头安全区（前臂完全旋前，肱桡关节间隙至桡骨粗隆远侧。具体说：前臂完全旋后时，桡骨外侧近段显露的最短安全范围为2.2M；前臂完全旋前时，桡骨外侧近段显露的最短安全范围为3.8M）。桡骨头骨折固定结束。按压尺骨头， “琴键症”阳性，浮动感明显，尺骨头仍向背侧脱位，行腕关节尺偏牵引，下压尺骨头牵拉闭合复位脱位的下尺桡关节，2枚2.0 mm克氏针于下尺桡关节近侧经皮固定下尺桡关节于旋后位，C型臂透视见下尺桡关节复位良好，下尺桡关节固定结束。肘关节屈曲90度位置前臂旋后位石膏托固定。

2. 结果 

本病例术后4周拔除固定下尺桡关节的克氏针，5周去除石膏外固定，在医师指导下行腕、肘关节功能练习。患肢术后2个月后逐渐持重练习，复查X线片示桡骨头骨折解剖复位，骨折线模糊，下尺桡关节位置正常；肘关节和腕关节主动屈曲、伸直活动正常；右前臂旋前80°，旋后60°，轻度受限；无明显疼痛感觉，肌力与健侧比较无明显差别，治疗效果满意。

3. 讨论

桡骨头或桡骨颈骨折、骨间膜损伤合并下桡尺关节脱位（包括三角纤维软骨复合体损伤）三联征被称为Essex-Lopresti损伤。1931年Brockrnan首次报道1例此类损伤患者发生了迟发性桡骨近侧移位。随后1946年Curr等报道1例前臂下尺桡关节分离脱位病例。1951年Essex-Lopresti报告了2例急性桡骨头骨折合并下尺桡关节脱位患者，并发现：①下尺桡关节、前臂骨间膜和桡骨头损伤的机制是由下至上纵向暴力传导，存在纵向不稳定；②前臂骨间膜和下尺桡关节损伤临床表现隐匿，常常引起漏诊、误诊；③若切除桡骨头，可很快发生桡骨向近端移位，造成因尺―腕撞击所致的腕部疼痛和因桡骨与肱骨头撞击所致的肘部疼痛，从此以Essex-Lopresti的名字命名此类损伤。其损伤机制多为腕外展、肘关节屈曲或伸直、前臂旋前，外翻及纵向暴力，上肢伸直时严重跌倒可造成桡骨头或桡骨颈骨折、远侧尺桡关节损伤和近侧很长一段骨间膜撕裂。存在桡骨头骨折、骨间膜撕裂所致前臂纵向不稳定。尺桡骨通过前臂骨间膜相连，骨间膜由薄的膜性部分和厚的腱性部分（中央带）组成。中央带占骨间膜结构的中1/3，骨间膜所受应力绝大部分由其承受。在骨间膜近侧有一腱性斜索呈扁带状，起自尺骨粗隆外侧缘斜向下止于桡骨粗隆稍下方。临床上的骨间膜损伤并非骨附着部撕裂而是中央带撕裂，骨间膜在前臂起着重新分配应力的作用，使得应力在近端尺桡骨得到进一步分散，应力分布随着前臂的旋转而变化。三角纤维软骨复合体是腕部尺侧的一个由多个韧带组成的复合体，对下尺桡韧带的稳定性也起着非常重要作用。前臂纵向稳定主要由桡骨来维持，骨间膜和三角纤维软骨复合体是次要稳定因素。当桡骨小头切除后骨间膜的中央束是防止桡骨向近端移位的最主要结构，起到了一个韧带样作用，提供桡骨的纵向稳定性。此类损伤常引起长期的腕关节疼痛、抓握力下降及前臂旋转功能受限等功能障碍，严重影响患者的生活质。Essex-Lopresti损伤发病率极低，据统计桡骨头骨折约占肘部骨折的6％，而Essex-Lopresti损伤仅占桡骨头骨折的1％，首诊误诊率高是其主要特点之一。由于此类损伤的严重后果，疑似此类损伤病例应摄腕关节或前臂全长标准正侧位X光片检查，以防漏诊及误诊情况发生。在标准正位X线片上，患侧尺骨正向变异超过健侧2 mm（包括2 mm）时可考虑为下尺桡关节损伤，超过健侧7 mm时提示骨间膜完全破裂。

既往桡骨头粉碎性骨折病例早期大多行单纯桡骨头切除术，但桡骨头切除术后会引起许多并发症，包括肘部疼痛、肘及腕关节不稳定、切除端新骨形成、桡骨向近端移位、下尺桡关节半脱位、肘外翻增大、迟发性尺神经炎等。因此是否存在前臂骨间膜和下尺桡关节损伤是治疗桡骨头骨折之前必须首先考虑的问题，如果存在前臂骨间膜和下尺桡关节损伤则行桡骨头切除手术则为禁忌症，保留桡骨头的完整性维持桡骨长度及肱桡关节关系，保证前臂纵向稳定性非常重要。本病基本治疗原则是恢复或重建桡骨长度，同时复位并稳定下尺桡关节。在可能的情况下应尽量在早期对桡骨头骨折施行切开复位内固定，如桡骨头骨折粉碎程度严重不能施行内固定则可考虑进行人工桡骨头假体置换。近些年的生物力学研究和临床研究结果都表明现在金属桡骨头假体较硅胶桡骨头假体置换提供了更足够的生物力学强度，不仅能重建肘部的生物力学稳定性，还能有效地防止桡骨向近端移位，所以是比较公认的桡骨头人工假体选择。对于下尺桡关节脱位应早期复位并固定。在恢复桡骨长度后，复位并检查下尺桡关节稳定性，如稳定则可用石膏将前臂固定旋后位，如不稳定则用2.0mm克氏针或螺钉将其固定。前臂完全旋后位可有效维持下尺桡关节的复位， 并使桡骨头完全与肱骨小头接触。Failla提出了一期修补前臂骨间膜的重要性，但也同时指出修补骨间膜的手术袭扰可能会造成臂僵硬或尺桡骨之间骨桥形成，虽然给予口服吲哚美辛预防异位骨化发生，但是临床观察其效果有限。

参考文献：

1、            蒋协远，公茂琪，张力丹等，肱骨小头移位骨折的手术治疗，中华医学杂志，2001，81：293-294

2、            王传舜，周建伟，黄煌渊。Essex-Lopresti 损伤诊断与治疗[ J]。 国际骨科学杂志，2007, 28( 1)：13-14。

3、   李庭，蒋协远，王满宜。Es sex-Loprest i 损伤[ J ]。中华骨科杂志，2003，23( 12)：736- 737.

4、   张力丹， 蒋协远，王满宜等。桡骨头骨折的手术内固定治疗，中华创伤骨科杂志7 dbbd7 %’ dd&_dU。

作者：刘湘   吉林省白城市中心医院 骨科

发表《中国骨与关节损伤杂志》