青年性驼背（Scheuermann病）是一种最常见的引起青少年结构性驼背的疾病，其病因尚不清楚，该病在骨骼成熟前如未能诊断，多数只发展到轻、中度的畸形，表现一个相对良性的过程。偶尔发生严重畸形，成年病人可致残废性背痛。当畸形严重，特别是非手术疗法不能缓解疼痛时，需要手术治疗。

    Seheuermann病常于青春期前后开始，出现胸或胸腰段驼背。常被认为是由不良姿势引起而延误诊断和治疗。病人可能出现很明显的疼痛当生长停止后，疼痛常会消失。当畸形严重时，除病变部位疼痛外，尚可出现下腰部疼痛，可能与脊柱前凸代偿过度或偶然合并脊椎滑脱有关。除胸段后凸畸形，病人还有不同程度的腰椎前凸过大和颈前凸减少，对躯干而言，头相对向前突出。除脊柱畸形外，Scheuermann病常有肩胛带前侧肌肉紧张，以及胭绳肌和髂腰肌紧张。严重后凸畸形致脊髓受压、下肢轻瘫者少见。武汉协和医院骨科杨操

     Scheuermann病的X线影像学诊断标准包括后凸顶椎至少3个以上相邻椎体形成超过5o的楔形。相关的影像学特征还有Schmorl结节，脊椎终板不规则或扁平，椎间隙狭窄，以及顶椎前后径增长。近1/3的病人站立前后位片显示不同程度的脊椎侧凸，且常常超过后凸畸形的范围。仰卧过伸侧位片，可显示畸形的结构特性。成年病人脊柱畸形范围内的椎间盘常有中至重度退变。    Scheuennann病脊柱畸形曲线常见有两种曲度改变，最常见的类型在胸椎段，从胸1或胸2～胸12或腰1，顶椎位于胸6～胸8；另一类是胸腰段，常从胸4、5～腰2、3，顶椎位于胸腰椎交界处附近。胸腰段在过伸位常更具柔韧性，且缺少胸腔的支撑，成年后更易继续发展。此种类型更易出现疼痛，可能与呈斜向方向的腰3椎间盘退变有关。脊椎滑脱在Seheuennann病中较常见，可能与腰椎过度前凸有关。

      对本病的治疗有不同的看法，Sorenson认为本病患者预后良好，不需治疗。反之，Brodford主张积极治疗，目的是矫正畸形、减轻疼痛、预防畸形发展、防止由脊柱后凸引起的其它并发症。多数学者认为对生长期儿童的脊柱后凸畸形若不进行治疗，脊柱后凸畸形将不断发展，不但影响外观，而且造成心、肺发育不良及功能障碍，给病人留下难以治好的背痛及精神上的痛苦，严重的病人可发生脊髓压迫症状。我们认为对本病应早期诊断和早期治疗。治疗措施应根据病人的具体情况（如病人年龄、性别、畸形的强度和韧性等）而定。如果畸形已发生僵硬且脊柱后凸度大于75度，手术治疗是有必要的。由于椎体的生长骺板在25岁时闭合，故对本病应定期随访到25岁。尽管目前治疗方法颇多，但一般分为非手术疗法和手术疗法两大类。

（一）非手术治疗

    在骨骼发育成熟(Risser 1～2)之前可进行支具治疗。胸椎型Scheuermann病，顶椎位于胸6～胸8，用Milkwaukee支具治疗最好。Milkwaukee支具具有动力性三点矫正功能，可以增加胸椎的伸展幅度，使腰椎前凸变浅。胸腰椎型Scheuennann病，顶椎为胸9或更低，可用改良的腋下胸腰骶矫正器。每天佩带支具16～20小时，治疗12～18个月后，顶椎楔形变可有一定程度的恢复。支具治疗过程中，应自始至终进行姿势性伸展运动和胴绳肌的牵张运动。支具治疗至少应坚持至骨骼成熟后2年。骨骼成熟的最好标志是髂骨骨骼的融合(Risser 5)和后凸范围内椎骨骺环的闭合。在支具治疗的最后一年，仅需晚上佩戴支具治疗。虽然支具治疗初期，病人畸形可明显矫正，但随着时间的推移，15％～30％的效果会丧失。

（二）手术治疗

    青少年支具治疗无法控制畸形发展可考虑手术治疗。手术适应症包括：①非常僵硬的超过80o的后凸畸形而骨骼尚未发育成熟者(小于Risser 3)；②成人后凸超过75o以上造成持久功能障碍性疼痛，经至少6个月以上非手术治疗无效；③需要外形美观者。Scheuermann病的手术治疗常包括后凸畸形的矫正和脊柱融合术，后者需要通过器械行前后路脊椎融合术。

     手术治疗后凸畸形的主要目的是稳定和平衡脊柱，同时不引起神经损害。矫正畸形同样也很重要，但畸形的矫正与每个病人畸形的程度和后凸畸形的柔韧性有关。矫正的长度取决于需手术的脊柱畸形段内是否合并有结构性脊柱侧凸，及侧凸的部位。老年病人疼痛是主要问题，畸形矫正的要求不高。单纯后路器械内固定融合成功率高，比前、后路联合手术的危险性要小。因为无需行前路开胸手术。

      后凸畸形矫正的生物力学原则包括：①延长脊柱前柱；②提供前柱支撑；③缩短脊柱后柱。前路椎间盘切除和前纵韧带松解有利于脊柱前柱延长。前柱支撑在骨骼未成熟者(小于Risser 3)可通过前方椎体生长达到，在骨骼发育成熟后可通过椎体间融合或支撑物植入达到。缩短后柱可通过后侧脊柱压缩器械达到，沿畸形长度安装后路内固定器可以增加矫正的稳定性。单纯器械后路融合术效果不满意，因为此种方式未遵循上述原则。这种治疗往往矫形丢失，器械固定失败，且假关节形成率高。这种矫形失败是因为沿张力侧的后柱融合固定时前柱不能分担负荷所致。这种融合部位的弯曲活动和分离应力会造成融合部位弯曲，器械固定失败和假关节形成。

     融合节段的选择对矫形和脊柱平衡的恢复非常重要。术前应摄片站立前后位，侧位片及以后凸顶椎为中心的仰卧过伸侧位X线片。如果有侧凸存在，还应摄仰卧侧凸前后位片。这些摄片有助于决定前、后融合的节段。需要考虑的是行单纯后路手术还是行前、后路联合手术，若病人骨骼发育尚未成熟，前脊柱仍可生长，且过伸侧位片上后凸可矫正至小于50o，可考虑单纯后路器械融合术。在缓解疼痛是主要目的的老人，矫形是次要的，单纯的后路手术就足够了。但是，为了长期最佳效果，则需同时行前、后路手术，使前、后柱分担负荷，如果行前、后路联合手术，常先行前路松解、融合术。有的提倡同时行前后路手术，认为这样做从营养角度效果更好，且住院时间缩短。另外一些医生则倾向于分期手术，两期间隔7～10天，这期间让病人活动，以改善肺功能。

    1、前路松解及融合术

    有前路融合术适应证时，往往要首先进行前路手术。通常选择右侧入路，因为腹主动脉横跨脊柱左侧，右侧入路可避开大血管，如合并侧凸应从侧凸的凸面进行。如脊柱后凸相当严重而又僵硬，需要前路支撑植骨，手术应在凹面进行以便支撑植骨。前路松解及椎间盘切除应包括畸形的中央几个节段，僵硬部分的节段及所有无前凸的椎间盘。

    经胸腔手术，切口往往是根据椎间盘切除及融合最近头侧的肋骨位置。假设融合的上部是T6，则开胸位置应是第6肋。若需要暴露至T12以下，则需进行胸腹联合切口。首先，要切除融合部位最近段的肋骨，其前端分离至肋软骨关节，在后端分离距肋骨横突关节两指宽，把肋骨切成段以用作椎间融合的移植骨。沿着肋骨床切开胸膜。插入牵开器，沿椎体正中纵向切开壁层胸膜。应尽可能保存部分节段性血管，尤其是下胸椎及上腰椎区域的血管。如果节段血管需结扎及分离，应尽可能从远离椎间孔的地方切断结扎，以免影响脊髓的血供，尤其是在T5～T9分水岭区域，后侧的血管不要解剖游离，椎间孔区域不能用电灼，以免破坏脊髓动脉交通支。在每一节段进行椎间盘切除及融合术。患有胸腰椎后凸畸形需进行T11以下前路松解及融合术，需经胸及腹膜后手术。依据融合的上段决定需要切除的肋骨水平，切口的远端根据节段性神经的方向而止于上腹。分离深层腹部组织，腹内斜肌及腹横肌，把腹膜从腹壁分离向中线拉开，腹膜便从膈肌下表面剥离。接着切除相应的肋骨(通常是T9或T10)，沿肋骨床进入胸腔，直视下，离肋骨附着处2～3cm处横断膈肌，置人胸腔扩张器，切断膈肌下部，同时须小心保护内脏大神经，腰升静脉及交感神经干，把腰肌从椎间盘起点剥离。

    椎间盘切除前，完全切除每根肋骨头，使椎间盘后1/3完全暴露，部分椎间盘切除后，在每个椎间盘之间置入小的撑开器，彻底切除椎间盘至后纵韧带和椎体上下终板。每个间隙均用明胶海绵填充，直至各椎间盘切除，然后把肋骨小碎片填人每个椎间隙，则椎体间融合完成。成角畸形的严重后凸顶椎可作支撑植骨。

    2、后路手术

前路手术后，通常立即进行后路及器械固定融合术。采用标准后正中切口，骨外膜暴露至两侧横突端，通常切除棘突，并将棘突切碎用作植骨材料。确定并准备好螺钉和钩的植入部位，切除各节段的小关节。严重后凸畸形，要切除邻近顶椎节段的椎板下部以纠正畸形。取髂骨作为移植骨。去除从棘突至横突的整个融合区域骨皮质，每个关节面间填满小的髂骨松质骨条，保证移植骨置于整个融合区域。

从站立侧位片可以确定后凸畸形器械固定及融合的范围。前后位X线片发现合并明显的结构性侧凸，器械固定及融合范围取决于侧凸及仰卧弯曲位X线片，需超过后凸近或远端的范围。当评估站立侧位片时，重建的上限须包括已测量的(Cobb技术)后凸畸形的近端终末椎。如果是胸椎型Scheuerman病，通常是T1或T2，可防止融合脊椎的上端发展成为后凸畸形。在胸腰椎型，固定融合应包括近端终末椎的第1前凸节段，通常是终末椎以上一两个节段，可避免出现近端融合固定交界处后凸畸形的发生。内固定器械置入远端不但要包括测量的后凸远端终末椎，且要包括其下第1个前凸的椎体，这椎体刚好在后凸畸形下端第一个前凸畸形椎间盘，如果融合节段达不到这水平，则易发生融合节段以下出现后凸畸形。

    3、后路内固定器械

     用于Scheuerman病后凸畸形后路内固定的器械包括Harrington加压器械、Luque器械、后路双棒多节段钩系统(CD、TSRH和Isola)。

在过去20多年，Harrington加压器械一直被应用于纠正后凸畸形，其包括两根Harrington加压棒，每根有6～7个钩，3～4个钩放置于胸椎两侧横突处，另3个钩安置于腰椎两侧的下椎板附近，通过拧紧螺纹杆上的螺帽进行加压。尽管Harrington加压器械置入方便，但它仅仅通过加压而固定，对于维持矢状曲线的轮廓及平衡较困难。尽管有些随访研究表明这种器械有较好效果，但其他器械系统可更好地控制矢状曲线并提供优良内固定。

    Luque器械通过棒的外形获得有更好的平衡及矢状曲线，并通过椎板下钢线进行更好的固定，术后通常无需制动。但Luque器械进行后凸畸形矫正时，可出现两大并发症。一个是神经损害，椎板下穿钢丝有关。另一个是有较高比例的病人发生融合交界固定处后凸畸形，主要是因为穿过椎板下钢丝切断了椎间韧带及黄韧带。

    应用后路双棒多节段钩系统(CD、TSRH和Isola)纠正继发于Scheuermann病的脊柱后凸畸形，可通过棒的正确构建获得冠状面及矢状面平衡并维持稳定。

    后路双棒多节段钩系统是以CD系统为基础发展而来的，钩放置的节段及棒插入的顺序基本相似。唯一不同的是棒与钩及螺钉的连接装置。对于一般较柔韧的病人，基本内置物应包括顶椎上段至少8个钩，顶椎以下6个钩或2个钩加上4个椎弓根螺钉。在僵硬型脊椎后凸畸形的大个病人，顶椎上段需12个钩，且每侧三套单节段椎弓根横突爪钩。

    顶椎以上钩的正常结构应包括两套双节段椎弓根横突钩，一般情况下在胸椎不要用椎板钩，因可能出现神经损伤。在有明显骨量减少的老年病人，横突骨质不良强度差，可用两套双节段椎弓根椎板钩或椎板-椎板钩，最好每侧节段交替安置以免椎板骨折及钩脱出。

    在畸形顶椎以下的一至两个节段上，每侧放一个开口的椎弓根钩。安放后凸顶椎下段的钩时，应确保用手法矫正后凸畸形时上段棒和其钩连在一起，棒在顶椎椎板起到杠杆而不是钩起作用，这样防止钩脱人椎管引起神经损伤。

    远端的内置物的放置可选择2个椎板爪钩，因为椎板有足够强度且孔内常有足够空间。在上端的爪钩用开放的爪钩而在远端用闭合钩。用钩加压器固定两个远端钩以提供最大限度的稳定性及维持内置物远端的脊柱前凸。对体型大的病人，可增加1个向上的椎板钩。骨量减少的成年人，如需要更强的固定，要在每侧用椎弓根螺钉替代两个远端钩。而且，为了保护螺钉，需在每侧的远端加用方向向上的下椎板钩。 TSRH的可变角度螺钉有多种大小的联接装置，只需将棒予以很少的折弯，使用较方便。对骨质量好、体型较小的病人，一般在内固定远端用单个椎弓根钉带下椎板钩。

    对合并有结构性侧凸，钩的类型需要改进，以便应用于侧凸凹侧的撑开节段。先用带一般钩的棒插入凸侧，保证后凸畸形的矫正，然后插入凹侧棒矫正任何残余的节段性侧凸而又不影响后凸的矫正。

    预弯棒后凸的程度以过伸侧位X线片为参照，矫正后凸决不可超过术前后凸的50％，因为这样可能会导致术后近端融合交界处的后凸。棒首先插入的是畸形顶椎最下端的椎弓根横突钩，然后向头侧旋转棒推进，进人每个钩，再用持钩器持住每个钩，将钩调向接近棒。将棒的近侧端弯曲，有利于棒插入最上端的钩，尤其是当钩位于T1时。棒插入最上端的钩后用棒加压器，对每个爪钩施压，确保每个钩到位。略为拧紧每个钩的螺丝以固定钩，至其余的置人系统安装完毕。接下来，用撑开器和持棒器，从最上端的爪钩开始一直向畸形顶椎推进给每个节段加压，产生腰椎前凸。

    当远端使用椎弓根螺钉时，棒远端暂时移向脊柱，每条棒上插合适的椎弓根螺钉联接器，用持棒器将棒的远端和联接器移至椎弓根螺钉，然后拧紧联接器的螺帽。最后在拧紧前，再次向螺钉稍微加压，使内置物远段前凸。将增加的椎板下钩置于每侧棒最下端的螺钉下方，并安置于螺钉固定以下的椎板，起保护螺钉作用。最后用持钩器和撑开器将每一节段上的钩由近至远向棒靠近，然后用T型扳手将钩的固定螺丝和钩塞的螺丝帽拧紧。在两棒之间安放2～3个横向牵拉器或横向联结器(DTTs)。