血液病与脾切除

　　脾脏具有造血功能，并参与部分免疫反应。造血系统的疾病常伴有脾肿大和脾功能亢进。因为有功能或结构的缺陷或受抗体的影响，血细胞或血中的有形成分往往在脾内受到破坏。由于脾切除能治疗或缓解造血系统疾病，因此，对造血系统疾病的脾切除指征，及其术前准备和术后处理等是外科医师和血液科医师共同关心的内容。

　　一、免疫性血小板减少性紫癜免疫性血小板减少性紫癜(immune thrombocytopenic petechia,ITP)过去称为

　　特发性血小板减少性紫癜。主要表现为持续性血小板减少。由于血液中存在抗血小板因子，导致血小板在体内网状内皮系统中大量破坏。这种抗血小板因子，绝大部分是与血小板相关抗原有关的IgG，但自身免疫的证据不足。

　　ITP好发于青年女性，近年的发病率有升高的趋势，而且男性病例有所增加。

　　ITP的临床表现：主要有因血小板减少而导致的出血倾向如：自发性瘀点、瘀斑，牙龈、粘膜出血，女性病人月经过多、经期延长，以及外伤后出血不止等。颅内出血非常少见，可是一旦发生，后果严重。病人除出血症状外，全身情况良好。出血倾向与血小板减少程度有关，血小板计数>50×109/L时，常为损伤后出血;当血小板计数<20×109/L 时，自发性出血的可能性很大。

　　体格检查很少扪及肿大的脾脏。如果脾脏明显肿大，应除外继发性血小板减少的可能性。

　　Crosby根据瘀斑的情况将此病分为干性瘀斑和湿性瘀斑两种类型。仅发生皮肤粘膜瘀点、瘀斑的称为干性瘀斑;粘膜瘀斑有出血的称为湿性瘀斑。Crosby认为，有湿性瘀斑的病人，并发中枢系统出血的可能性增加，因此在治疗上应采取较为积极的措施。

　　实验室检查主要是血小板计数明显减少，而血细胞计数正常。骨髓涂片中红系和粒系正常，巨核细胞明显增多。血清中抗核抗体很少阳性，但在部分病人可以找到自身抗体。

　　诊断ITP首先必须排除其他病因所引起的血小板减少，包括药物性，胶原血管性疾病等。

　　激素治疗对大多数病人有效，血小板一般在用药后3-7天就会升高，数周后即达到高峰，但疗效不持久，能得到完全或持久缓解的病人很少，最终都要行脾切除。

　　手术治疗ITP的有效率为80％-90％，能持久或完全地缓解临床症状，使病人脱离出血危险。对激素治疗有效的病人，脾切除后的完全缓解的可能性更大。术后病人仍须接受一定时期的激素治疗。极少部分病人因并发内脏出血而须行急症手术，此时术中应探查脾脏，如脾脏有肿大，应一并切除。

　　脾切除对治疗ITP的预后估计有几点可作参考：

　　①年轻的病人比年龄>60岁的预后好;

　　②病程较短的预后较好;

　　③脾切除后血小板计数≥500×109/L的预后较好。

　　二、血栓性血小板减少性紫癜

　　血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic petechia，TTP)，也叫Moschcowitz syndrome。该病是一种综合症，主要临床表现是由小动脉及毛细血管闭塞而引起，显微镜下可见血管的内皮下及管腔内有玻璃样沉积和血小板及纤维素聚集。该病的病因并不清楚，90％的血栓性血小板减少性紫癜是特发性的，可有一些触发因素：病毒或细菌感染、妊娠、某些药物(口服避孕药、丝裂霉素、环孢素)及非特异性中毒等。

　　TTP好发于30岁年龄段，女性多于男性。临床症状与系统性红斑狼疮及其他结缔组织疾病类似，主要有血小板减少、微血管性溶血性贫血、波动性神经异常、进行性肾功能损害和发热，统称为五联症。脾脏在此病中的作用并不明确，但约有20％的病人伴有脾肿大。

　　诊断上应与溶血性尿毒症、弥漫性血管内凝血(DIC)、药物反应、免疫性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等相鉴别。

　　不经治疗的TTP预后很差，约10％的病人自然病程不超过一年。输注新鲜干冻血浆对大多数病人有很好的疗效，有效率在70％-90％。免疫抑制剂作为辅助性药物与其他药物联合应用，也有一定疗效。

　　对TTP脾切除术不作为首选治疗，对难治性病例，可考虑用脾切除加糖皮质激素及抗血小板药物的联合治疗。脾切除术在治疗血小板减少性紫癜中的机制并不清楚，但临床实验证实，长期存活的病人中，有70％以上行脾切除。

　　三、遗传性球形红细胞增多症

　　溶血性贫血大多有遗传性基础，先天性的溶血性贫血，常提示红细胞存在内在的缺陷，如遗传性球形红细胞增多症(hereditary spherocytosis ,HS)，红细胞膜有异常;镰状细胞性贫血，血红蛋白结构有异常;地中海贫血(thalassemia)，血红蛋白的肽链有异常。HS是遗传性溶血性贫血中最常见的疾病，也是与外科最有关系的疾病。

　　HS是一种先天性的家族性疾病，通过常染色体显性遗传，由于红细胞膜的缺陷而导致贫血。这种膜的异常使得红细胞失去弹性，变得小而呈球形，并且渗透脆性增加。当球形红细胞进入脾脏，即在脾髓受阻，最终被网状内皮细胞破坏。其发病率为25％--30％，呈散发性。

　　本病的临床表现因溶血的程度不同而轻重不一，主要是贫血症状和因贫血所致的黄疸，以及胆石症引起的症状。也可有轻度脾肿大。贫血严重者需反复输血才能维持血红蛋白水平，轻者在儿童时期并无症状，直到成年后因胆石病才被发现。溶血性黄疸非常常见，色素性胆石症的发病率也很高，在20％--55％。胆石症与溶血程度及年龄有关，10岁以前很少发生。

　　诊断HS主要依赖实验室检查的资料。在外周血涂片中看到球形红细胞时，诊断即可成立。同时还可见到网织红细胞增生活跃。红细胞脆性试验显示红细胞的渗透脆性增加，但Coombs试验阴性。

　　脾切除对HS的治疗作用是肯定的，几乎所有的病人在脾切除后溶血即停止。但六岁前的儿童不宜行脾切除，因为此时的脾脏在机体的免疫功能中仍起重要作用，脾切除可能增加感染的危险性。对贫血严重需反复输血的病人，应尽早手术，因长期溶血有引起再生危象的潜在危险。手术前应常规行胆道B超检查，如发现胆石症，应在术中一并处理。

　　脾切除不能改变球形红细胞的形状，脾切除后球形红细胞仍然存在，但在体内不再受到破坏，且能维持正常功能。脾切除后，绝大部分病人的贫血得到纠正，溶血性黄疸消退，由溶血所致胆石症的可能性也减小。

　　四、霍奇金病

　　霍奇金病(Hodgkin disease,HD)是一种全身性疾病，脾切除对其没有直接治疗作用。对HD应用外科手术的主要理由是：

　　①HD的起病常位于单一部位，且最初的播散有恒定的途径和模式;

　　②治疗方案的选择有赖于病理分期;

　　③按照临床标准的分期往往会有偏差，30％--45％的病例在术后修正了术前的分期;

　　④该病的预后与分期有关。总的来说，外科手术只是探查性的，仅仅有助于临床分期。另外，也有文献报道，脾切除后，病人对放疗和化疗的耐受性有明显的提高。

　　但是，随着HD的自然病程被进一步认识，联合化疗方案的广泛应用及其成功经验，以及CT检查结果对临床分期已经很有帮助，为了临床分期而行手术探查已越来越少应用。只有在探查结果对治疗方案有影响时才行探查术。另外，如果脾肿大明显或有进行性增大趋势，脾切除术可缓解因脾肿大而导致的临床症状，也有助于控制血小板减少，同时还可减少病体的瘤负荷。

　　探查术应包括：

　　①全面的腹腔检查;

　　②脾切除;

　　③肝活组织检查;

　　④腹腔及后腹膜淋巴结活组织检查。手术应采用腹部正中切口，以避免过多的出血。

　　对HD的治疗主要是联合化疗。联合化疗对各期HD的疗效为：I期和IIa期经放射治疗后的不进展(free from progression,FFP)80％，IIIa期经MOPP(M：氮芥、O：长春新碱、P：甲基苄朋、P：泼尼松)治疗后的10年无复发率可达94％，IVa期经MOPP或ABD(A：多柔比星、B：博莱霉素、D：甲氮咪胺)方案后约80％可缓解。可见诊断性探查术及脾切除在HD中的应用意义已越来越少。

　　五、非霍奇金性淋巴瘤

　　非霍奇金性淋巴瘤(Non-Hodgkin lymphoma,NHL)的病人年龄较大，而且在诊断时往往已属晚期，因此诊断性剖腹探查的指征不强。对于恶性淋巴瘤，脾切除术只适用于继发性脾功能亢进引起的血象抑制，和脾肿大或脾梗死引起的不适症状。由于在行脾切除前，几乎所有的病人已经接受过化疗或放疗，血象抑制的真正原因，只有在脾切除后才能明确。手术前应输注红细胞和血小板。对进展期的淋巴瘤(包括HD和NHL)，脾切除的疗效可达80％-90％。

　　六、脾功能亢进

　　脾功能亢进(hypersplenism)简称脾亢，是一种综合征，指由各种原因导致的红细胞、白细胞和血小板减少。脾功能亢进可分为原发性和继发性两种。

　　(一)原发性脾功能亢进：原发性脾亢是指原因不明的脾功能亢进，由于诊断学的进步和现代医学的发展，一些过去认为是原发性的脾功能亢进，现已经找到了病因。因此，真正的原发性脾功能亢进越来越少。原发性脾功能亢进的诊断，必须排除引起脾脏功能亢进的其他所有器质性疾病。因此，此病的诊断是一个排除性过程。

　　(二)继发性脾功能亢进：继发性脾功能亢进是由一组疾病引起的脾功能亢进。包括感染性疾病如疟疾、伤寒和血吸虫病等;肿瘤如淋巴瘤和慢性淋巴细胞性白血病等;充血如各种原因(主要肝硬化)引起的门静脉高压症等。另外，前述的许多造血系统疾病和免疫性溶血性贫血等也导致不同程度的脾功能亢进。

　　(三)诊断标准：脾功能亢进的诊断标准为：

　　①贫血、白细胞减少和血小板减少，可单独或同时存在。一般在病程早期，白细胞或血小板减少较明显，晚期则全血细胞均下降。

　　②骨髓有代偿性增生，骨髓涂片，三系均见增生象。

　　③脾肿大，一般来说，脾功能亢进与脾肿大程度呈正比，但也有少数病例在脾脏肿大还不明显时，血象中血小板或白细胞已经减少。

　　④脾切除有效，脾切除后可使血细胞数恢复或接近正常。

　　(四)临床表现：临床表现视三系减少的程度而异，可有贫血、发热、反复感染、瘀点、瘀斑、口腔溃疡和脾肿大。

　　(五)治疗：继发性脾功能亢进主要是治疗其原发病，脾功能亢进的临床表现大多可得到缓解，很少需要行脾切除。原发性脾功能亢进的诊断一经成立，应行脾切除术，疗效明显。激素治疗往往无效。

　　必须强调的是，脾肿大并不一定伴有脾功能亢进，如脾囊肿、脾肿瘤等;反之，与脾肿大同时存在的各类血细胞减少，并不一定由脾肿大引起，此时应首先明确真正的病因。在病因尚不明确施行脾切除是不明智的选择。