第一节 梅毒

　　一、梅毒是由什么样的病原体引起的?是怎样被传播的?不同的传播途径所引起的结果有何不同?

　　梅毒(syphilis)是由苍白螺旋体(treponema pallidum, TP)引起的一种全身性慢性传染病，主要通过性交传染，侵入部位大多为阴部。传播途径有以下几种:

　　1、性接触传染：占95％以上，包括肛交及口交性行为感染;

　　2、胎传：患梅毒的孕妇可通过胎盘而使胎儿感染梅毒。感染一般发生在妊娠4个月以后;

　　3、血源传染;

　　4、其他 少数患者可因和梅毒患者皮肤粘膜发生非性接触的直接接触而受到传染，极少数患者可因接触带有梅毒螺旋体的内衣、被褥、毛巾、剃刀、餐具、医疗器械而间接被传染。先天梅毒由胎盘传染，不发生硬下疳;先天梅毒有一些后天梅毒所没有的特有症状;先天梅毒早期病变较后天者重，晚期较轻;心血管受累少，骨骼、感官系统如眼、鼻受累多见。血源传染类似先天梅毒，也不会出现一期梅毒临床表现。

　　二、梅毒是如何分型和分期的?各有什么特点?

　　根据传染途径的不同，可将梅毒分为后天(获得性)梅毒与先天(胎传)梅毒。又可根据病情的发展而分为早期梅毒与晚期梅毒(见下表)。

　　表1 梅毒的分期

　　后天(获得性)梅毒 先天(胎传)梅毒

　　早期 早期梅毒：病期≤2年 早期先天梅毒：年龄≤ 2岁 一期梅毒：硬下疳

　　二期梅毒：二期早发

　　二期复发

　　早期潜伏梅毒

　　晚期 晚期梅毒(三期梅毒)：病期>2年 晚期先天梅毒：年龄>2岁

　　晚期良性梅毒(皮肤、粘膜、骨、眼等) 晚期良性梅毒(皮肤、粘膜、骨、眼等)

　　心血管梅毒 心血管梅毒(少见)

　　神经梅毒 神经梅毒(少见)

　　晚期潜伏梅毒 先天潜伏梅毒

　　三、什么是硬下疳?有何临床特征?多发生在哪些部位?自然病程多长?

　　典型的硬下疳为类圆形或圆形的碟形溃疡，直径通常为1~2cm，与周边的分界清楚，边缘整齐，呈堤状隆起，触之有软骨样硬度，无疼痛或触痛，溃疡基底为光滑、平坦，肉红色表面，上有少许浆液渗出物，内含大量梅毒螺旋体，具有很强的传染性。数目通常为单个，由于侵入点部位不同，也可以有多个。

　　硬下疳绝大多数发生于生殖器，男性多发生于阴茎包皮、冠状沟、龟头或系带部，有些发生于尿道内、阴茎干或其基底部;女性则最多见于大小阴唇，也可见于阴唇系带、尿道、子宫颈及会阴等部位。如果不治疗，硬下疳通常持续约3~6周而自愈，遗留暗红色浅表瘢痕。

　　四、二期梅毒出现的时间?可有哪些症状?皮损有哪些特点?

　　二期梅毒系由于一期梅毒未治疗或治疗不规范，梅毒螺旋体由淋巴系统进入血液循环大量繁殖及全身播散所致，在一 、二期梅毒之间的时间称为第二潜伏期，通常为6~8周。二期梅毒常先有流感综合征样前驱症状及全身淋巴结肿大，继之出现以皮肤粘膜疹为主的临床表现，骨、内脏、眼及神经系统症状较轻或少见。皮肤损害为二期梅毒的主要损害，其形态多种多样，可有斑疹、斑丘疹、脓疱(少见)等而类似很多皮肤病，但他们也有些共同的特点，a.皮疹泛发，分布对称，疏散而不融合，发展和消退均缓慢; b.皮疹呈铜红色或褐红色，好发于掌跖;c.皮疹和分泌物中有大量梅毒螺旋体，传染性强;d.主观症状轻微，而客观症状较明显;e.梅毒血清反应阳性。

　　五、什么是梅毒血清学前带想象?如何求得准确的血清学结果?

　　在非螺旋体抗原实验中，由于患者血清中抗心磷脂抗体量过多，抑制了阳性反应的出现，而呈现弱阳性、不典型或阴性的结果，而临床上又象二期梅毒，将此血清稀释后再做血清试验，出现了阳性的结果，此称为“前带现象”。将血清进行稀释，即可得到准确的血清学结果。

　　六、梅毒血清学试验假阳性是怎样产生的?梅毒血清学试验中血清固定是什么意思?常见的原因有哪些?如何预防?

　　梅毒血清学假阳性反应:无梅毒螺旋体感染，但梅毒血清反应阳性，可分为技术性假阳性及生物学假阳性。技术性假阳性是由于标本的保存、输送及实验室操作的技术所造成的，如重复试验，无梅毒患者的试验可转为阴性;生物学假阳性则是由于病人有其他疾病或生理状况发生变化所导致，由其他螺旋体引起的疾病如品他、雅司、回归热、鼠咬症等出现的梅毒血清反应阳性，则不属于假阳性反应，而是真阳性。梅毒血清学假阳性主要发生在非螺旋体抗原血清试验，在螺旋体抗原血清试验中则较少见。

　　血清固定：梅毒病人经过抗梅治疗，非螺旋体抗原血清试验(如RPR或USR试验)在一定时间内不转为阴性。早期梅毒病人的耐血清性常与治疗不足或不规则治疗、复发、再感染或与神经系统梅毒等因素有关。晚期梅毒的耐血清性与梅毒的类型及开始治疗的时间早晚有关;这些病人经正规抗梅毒治疗后，即使再予更多的治疗也不能使血清滴度降低。

　　七、早期梅毒指的是哪几种梅毒?如何进行治疗?早期梅毒患者正规治疗后如何进行随访?

　　后天(获得性)梅毒早期梅毒：为病期≤2年的梅毒，包括一期梅毒：硬下疳;二期梅毒：二期早发;二期复发早期潜伏梅毒。早期先天梅毒：年龄≤ 2岁。早期梅毒，包括一期、二期、病期在2年以内的潜伏梅毒。其治疗：普鲁卡因青霉素，80万单位/日，肌注，连续10天~15天，总量800万~1200万单位，或苄星青霉素G(长效西林)，240万单位，分两臀部肌注，每周1次，共2次~3次;对青霉素过敏者给予盐酸四环素500mg/次，4次/日，连服15天，或多盐酸四环素，100mg/次，2次/日，共15天(孕妇及肝肾功能不良者禁用盐酸四环素类药物); 红霉素，用法同盐酸四环素。早期先天梅毒普鲁卡因青霉素G，每日5万单位/kg， 肌注 ，连用10~14天,或苄星青霉素，5万单位/kg，肌注。早期梅毒患者，随访2~3年，治疗后第一年，每三个月，复查病人一次，第二年，每六个月复查病人一次,复查病人，应进行血清学试验和临床检查。，一次。

　　八、治疗早期梅毒不正规，不彻底可能有哪些潜在的危险?

　　早期梅毒包括一期、二期、病期在2年以内的潜伏梅毒。早期梅毒不正规，不彻底治疗可能会出现下面后果：

　　1、梅毒复发;

　　2、血清固定;

　　3、出现心血管、中枢神经系统或其他晚期梅毒损害;

　　4、成为传染源，危及性伴侣。

　　九、梅毒治疗的首选药物是什么?青霉素过敏患者有哪些替代药物?怎样脱敏治疗?

　　目前，青霉素仍是治疗梅毒首选药物，其它抗生素如盐酸四环素、红霉素及强力霉素在青霉素过敏时也可选用且疗效可靠。特别是针对青霉素皮试阳性又必须使用的患者(如患梅毒的孕妇) ,尽量行脱敏后再治疗。此脱敏疗法只对I型变态反应有效,而对IV 型变态反应无效。且需在脱敏治疗完成后的12h内进行青霉素治疗,若超过此时间段则需重新行脱敏治疗。脱敏分口服和静脉两种，一般认为口服更为安全。对患者脱敏治疗应在有一定医疗设备的条件下严密监视进行，采用逐渐加大剂量法进行。

　　十、妊娠期梅毒怎样治疗?神经梅毒和心脏梅毒该如何治疗?

　　妊娠梅毒 普鲁卡因青霉素，80万单位/日，肌注，连续10天，妊娠初三月内注射一疗程，妊娠末三月内再注射一疗程。红霉素(禁用盐酸四环素)，用于青霉素过敏者，服法与剂量同非妊娠梅毒患者。

　　十一、梅毒治疗中出现反应是什么原因?如何预防?

　　梅毒治疗过程中出现流感样症状，体温升高，全身不适，梅毒性损害可暂时加重，内脏及中枢神经系统梅毒症状显著恶化，是由于治疗过程中梅毒螺旋体被大量杀死而导致的过敏反应，即吉海反应。为了预防此反应的发生，青霉素可由小剂量开始逐渐加到正常量，对神经梅毒及心血管梅毒可以在治疗前给予一个短疗程的泼尼松，每日30-40mg，分次给药，抗梅治疗后2-4d逐渐停用。

　　十二、三期梅毒有哪些特点和危害?

　　三期梅毒共同特点为损害的数目少，破坏性强，分布不对称，愈后遗留萎缩性疤痕;客观症状严重而自觉症状轻微;体内及皮损中螺旋体少，传染性小或无，梅毒血清反应阳性率低。除皮肤、粘膜、骨出现梅毒损害外，尚可侵犯内脏，特别是心血管和中枢神经系统等重要器官，危及生命。

　　十三、什么是潜伏梅毒?潜伏梅毒需要治疗吗?

　　有梅毒感染史，无临床症状或临床症状已消失，排除内脏梅毒和神经梅毒，梅毒血清反应阳性者为潜伏梅毒。潜伏梅毒包括先天梅毒和后天梅毒，均可分为早期潜伏梅毒(感染2年以内)和晚期潜伏梅毒(感染2年以上)。潜伏梅毒患者都需要进行正规的驱梅治疗。

　　十四、什么是哈钦森三联症?常见于什么样的梅毒患者?

　　出现哈钦森齿、间质性角膜炎及神经性耳聋，称为哈钦森三联症，具有特征性。常见于晚期先天梅毒患者

　　十五、什么是梅毒性树胶肿?是怎样产生的?

　　梅毒性树胶肿：为晚期梅毒的最特征性表现，多在感染后3~5年内发生，约占三期梅毒的61％，可发生在全身各处，以小腿上1/3处最为多见，常单发，自觉症状轻微。初为皮下深在性硬结，渐增大并与皮肤粘连，呈暗红色浸润性斑块，中心软化破溃，发生单发或多发性穿孔，从孔中排出树胶样脓汁，故名树胶肿。溃疡边缘可向一方发展较快，形成特异的肾形或马蹄形溃疡，境界清楚，边缘整齐隆起如堤状，周围有褐红或暗红浸润，基底紫红，触之有硬感，但无疼痛，经数月后溃疡愈合，愈后形成瘢痕。常发生于受外伤及化学刺激以后。

　　第二节 淋病

　　一、淋病是由哪种微生物感染引起?这种微生物有什么特点?

　　淋病是由淋病双球菌引起的一种化脓性炎性疾病，病变主要发生在男女性的泌尿生殖道，大多数通过不洁性交传染。淋病双球菌又称奈瑟淋球菌，是革兰氏染色阴性双球菌，该菌形似肾脏，排列成对，大小为0.6~0.8μm，无鞭毛，无荚膜，不形成芽胞，急性期常在多核粒细胞中，慢性期多在多核粒细胞外。淋球菌喜潮怕干，需氧生长，繁殖速度快，培养的最适温度为35~36oc，超过38.5 oc或低于30 oc便不能生长。离体的淋球菌对外界理化条件的抵抗力差，在衣物被褥中只能生存18~24小时左右，干燥环境中1~2小时便死亡，在56 oc即刻死亡。对一般消毒剂亦很敏感。

　　二、淋病的潜伏期有多长?

　　潜伏期一般为2~10天，平均3~5天，身体虚弱、饮酒、性交等可使潜伏期缩短，不适当治疗可使潜伏期延长。

　　三、男性急性淋病有哪些临床表现?女性急性淋病与之有什么不同?确诊二病的方法有何异同?

　　(一)男性淋病：几乎均由性交传染，主要为尿道炎，根据有无并发症可分为男性无合并症淋病和男性有合并症淋病，根据疾病经过可分为急性淋病和慢性淋病。

　　1、男性无合并症淋病

　　(1).急性尿道炎 淋球菌首先引起前尿道炎，向后蔓延后可引起后尿道炎。

　　1、前尿道炎 淋球菌首先侵入尿道口粘膜，引起尿道口红肿，有瘙痒、灼热和刺痛感，并有少量稀薄透明粘液流出，约2天后，炎症迅速播散到龟头和前尿道，有大量黄白色或黄绿色粘稠脓液自尿道口溢出，浸渍内裤，尿道口双唇红肿外翻，并有尿痛，尤其是排尿开始时疼痛明显，伴尿频，排尿困难，入夜阴茎可有疼痛性勃起。有包皮过长或包茎的患者，可并发包皮炎、包皮龟头炎或嵌顿包茎。有的患者感染累及腹股沟淋巴结，引起双侧腹股沟淋巴结肿大，红肿疼痛，亦可化脓破溃，称为淋病性横痃。少数患者可伴有发热、头痛及全身不适等表现。双杯尿试验为第一杯尿混浊，第二杯尿清晰。

　　2、后尿道炎 发病2周后，若前尿道炎未经治疗或治疗不彻底，淋球菌可超过外括约肌而侵入后尿道，引起后尿道炎，表现为尿意窘迫、尿频或急性尿滞留，尿痛特点为排尿终未时疼痛或疼痛加剧，呈针刺样，还可有会阴坠痛，偶有终末血尿，从后尿道向前挤压，可挤出大量脓液。部分患者可伴有发热、头痛及全身不适等表现。双杯尿试验为二杯尿均混浊。

　　(2)慢性尿道炎(慢性淋病)若急性尿道炎未经治疗或治疗不当、酗酒、性放纵等因素使尿道炎症状持续2个月或反复出现时，则为慢性尿道炎。症状轻微，排尿时尿道有灼热感或轻度刺痛，尿流变细，排尿无力，大部分患者于晨间分泌物增多，糊住尿道口，称为“糊口”现象。挤压阴茎根部或会阴部常可见稀薄粘液溢出，涂片可见淋菌或仅见脓球而无淋菌，尿液清伴有淋丝。

　　2、男性有合并症淋病 男性淋病常合并前列腺炎、精囊炎、附睾炎及膀胱炎、尿道狭窄，亦可引起阴茎背部淋巴管炎、尿道旁脓肿或瘘管、血栓性静脉所致阴茎水肿、单侧尿道球腺炎等。这部分患者因淋球菌侵入腺体及隐窝内长期存活，治疗时药物不易进入而不易彻底治愈。

　　(二)女性淋病 ：女性淋病大多症状轻微，有60％以上无明显症状，急慢性不易区分。

　　1、女性无合并症淋病 淋球菌易侵犯子宫颈，其次为尿道、尿道旁腺及前庭大腺，阴道一般不易累及。淋菌性宫颈炎表现为子宫颈充血、水肿、触痛，常有脓性白带;女性淋菌性尿道炎大多症状较轻，多能耐受，表现为尿频、尿急、尿痛，尿道口充血，溢脓或挤压尿道后有脓性分泌物溢出，尿液混浊;累及尿道旁腺或前庭大腺时，受累腺体红肿、疼痛，腺开口部红肿，挤压后有脓性分泌物溢出。

　　2、女性有合并症淋病 女性淋病患者淋球菌还可延生殖器粘膜上行，引起淋菌性盆腔炎，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔脓肿及腹膜炎。部份淋菌性盆腔炎患者可无症状，只是月经周期延长，月经来潮时血量增多，月经过后有高热、寒战、头痛、恶心、呕吐及食欲不振;部份患者有下腹痛、脓性白带增多、双侧附件增厚、压痛等;输卵管卵巢脓肿和盆腔脓肿若脓肿破裂，则可引起腹膜炎，甚至中毒性休克。慢性反复发作的输卵管炎可引起输卵管狭窄、增厚粘连、堵塞，造成不孕症或宫外孕。

　　男性患者取尿道分泌物镜检，油镜下查到多形核白细胞内典型革兰阴性双球菌，便可确诊。女性患者则推荐宫颈取材培养，因镜检标本敏感性较男性明显为低，所以要做培养。

　　四、新生儿淋菌性眼炎该怎样预防和治疗?

　　新生儿淋菌性眼炎：新生儿分娩时通过淋病产道而传染，出生后2~3天发病，多为双侧，表现为眼睑肿胀，结膜充血水肿，有大量脓液外溢，俗称“脓漏眼”，若延误治疗，可引起角膜溃疡、虹膜睫状体炎，导致失明。新生儿出生后一小时可用0.5％红霉素眼膏或1％硝酸银液或1％盐酸四环素眼膏滴眼来预防新生儿淋菌性眼炎。治疗：大观霉素40mg/kg，每天肌注一次，共7天;或头孢曲松25~50 mg/kg(单剂量不超过125mg)，静滴或肌注，每天一次，共7天，高胆红血症婴儿，未成熟儿慎用;成人及新生儿淋菌性眼炎，用生理盐水每小时冲洗眼部，冲洗后再用0.5％红霉素眼膏或1％硝酸银液。

　　五、淋病未治疗或治疗不彻底可能会有哪些并发症和后果?

　　男性淋病未治疗或治疗不彻底常会出现前列腺炎、精囊炎、附睾炎及膀胱炎、尿道狭窄，亦可引起阴茎背部淋巴管炎、尿道旁脓肿或瘘管、血栓性静脉所致阴茎水肿、单侧尿道球腺炎等，可以引起男性不育;而女性淋病未治疗或治疗不彻底可以出现淋菌性盆腔炎，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔脓肿及腹膜炎，可以引起出女性不孕。

　　六、诊断淋病的实验室检查有哪些?诊断和治愈标准怎样?

　　男性取尿道分泌物或前列腺液，女性取宫颈分泌物作革兰氏染色，直接镜检可找到革兰氏阴性双球菌，接种T-M或NYC培养基中，在36OC，5％~10％CO2环境下培养24~48小时，见圆形凸起，湿润、光滑、半透明或灰白色菌落，做氧化酶试验和糖酵解试验鉴定，证实为淋球菌，可确诊淋病。根据不洁性交史、症状和体征、实验室检查结果可诊断淋病。治愈标准：淋病治疗后两周内无再感染史，

　　(1)症状和体征消失;

　　(2)治疗结束后第四天和第八天男性前列腺按摩、女性宫颈和尿道取材涂片和培养检查各二次，淋菌均阴性，可判断为治愈。

　　七、男女急性淋病该如何治疗?有什么不同?

　　治疗原则为及时、足量、规则应用抗生素，治疗期间忌酒、辣椒、浓茶、咖啡等剌激性饮食，严禁性交，避免疲劳，保持局部清洁，性伴同时进行治疗。

　　1、无合并症淋病 头孢曲松250mg，肌注一次，或头孢噻肟1g，肌注一次;大观霉素2g(宫颈炎4g)，肌注一次;环丙沙星500mg，一次口服，或氧氟沙星400mg，一次口服，喹诺酮类药物对肝肾功能不良患者，孕妇及儿童禁用。上述药物选用一种，必要时可加大剂量或延长疗程。

　　2、有合并症淋病头孢曲松250mg~500mg，每日肌注一次，共10天;大观霉素2g，每日肌注一次，共10天;氧氟沙星200mg，，每日二次口服，共10天，肝肾功能不良，孕妇及儿童禁用。上述三种药物选用一种。

　　八、慢性淋病应该如何治疗?

　　慢性淋病患者可用头孢曲松250mg~500mg，每日肌注一次，共10天;大观霉素2g，每日肌注一次，共10天;氧氟沙星200mg，，每日二次口服，共10天，肝肾功能不良，孕妇及儿童禁用。上述三种药物选用一种。

　　九、淋病耐药是由哪些原因产生的?常见于哪些药物?什么机制?

　　抗生素依然是治疗淋病的主要药物，但由于我国治疗性病的医疗市场很不规范，致使淋球菌耐药菌株增多，如淋球菌对青霉素的耐药菌株已达68.3％，对四环素的耐药菌株达92.6％，使这两种药已退出淋病的治疗方案。喹诺酮类药物中的环丙沙星是近些年才用于淋病治疗的，但耐药菌株的比例迅速上升。淋球菌的耐药可由染色体引起，也可由耐药性质粒引起。染色体介导的耐药有两种类型，一是药物作用靶位点基因单个突变，二是涉及数个药物作用靶位点基因的突变，不同位点的联合突变决定耐药的程度和方式;质粒耐药包括PPNG 质粒介导的产青霉素酶的淋球菌、TRNG质粒介导的耐四环素淋球菌及PPNG/TRNG质粒介导的对青霉素和四环素都耐药的淋球菌。