一、概念

　　非淋菌性尿道炎(nongonococcal urethritis，NGU)，又称非淋菌性泌尿生殖道炎，是通过性接触传染的一种临床上有尿道炎的表现，但尿道分泌物中查不到淋球菌感染的性传播性疾病。女性患者不仅有尿道炎症，而且还有宫颈炎等生殖道炎症，因此，仅称之为尿道炎显得不够确切，而将其称为非特异性生殖道感染(non specific genital infection，NSGI)。

　　二、流行病学及高危因素

　　我们先看一组数字：

　　2003年31个省市共报告7种性病730450例。

　　2003年我国7种性病病种构成比

　　性病名称

　　NGU

　　淋病

　　尖锐

　　湿疣

　　梅毒

　　生殖器疱疹

　　软下疳

　　LGV

　　合计

　　病例数

　　255863

　　213208

　　154922

　　72553

　　32755

　　765

　　384

　　730450

　　构成比(％)

　　35.03

　　29.19

　　21.21

　　9.93

　　4.48

　　0.10

　　0.05

　　100.00

　　非淋菌性尿道炎(nongonococcal urethritis , NGU)目前在欧美国家已超过淋病跃居性传播疾病之首位，在我国的病例也日渐增多，成为最常见的性传播疾病之一。NGU及其并发症,如不孕不育、附睾炎、盆腔炎等对人们的健康构成了严重的威胁,而且在促进HIV感染传播中的作用也十分引人注目。

　　NGU是美国最常见的性传播疾病,每年约有25万～30万新发病例。英国城市中NGU感染率,普通诊所为2.6％～12％,终止妊娠诊所为28％。美国普通人群流行率为5％,核心人群流行率达20％。

　　(一) 年龄

　　在性活跃人群,年龄越小感染NGU的危险越大。低年龄尤其是小于20岁是NGU的高危因素。Hiltunen Back等调查了3686例NGU患者,15～19岁年龄组流行率最高,女性为16％,男性为14％,在20～24岁、25～29岁两个年龄组,流行率明显降低。Hillis等用回顾性定群设计评价38866例女性NGU复发的危险因素,发现年龄是最重要的因素。小于15岁的女性54％复发,15～19岁的女性30％复发,与30～44岁年龄组相比,小于15岁女性复发危险增加8倍,15～19岁增加5倍,20～25岁增加2倍。

　　(二)性别

　　女性的CT感染率高于男性。低龄女性是NGU发病的高危因素,这可能与西方国家的性观念和性行为有关。Vuylsteke等在比利时2784名被研究的女中学生中(平均年龄17岁)进行调查,首次性交的平均年龄是16岁,52％的学生报告至少已有过一次性交行为,而非计划性怀孕的比例相当高,证明其未采取安全避孕措施。在性活跃妇女中NGU流行率为1.4％。相对于年长者,年轻女性更容易延迟就诊,因而更容易引起NGU感染的并发症如盆腔炎。所以加强对青少年尤其是女性的性健康教育是十分必要的。

　　(三) 种族

　　在英国Coventry居民中进行调查,NGU流行率最高的群体是15～19岁黑人女性和20～24岁黑人男性,单变量分析结果,男性患NGU最重要的危险因素是黑种人,相对危险度为10.4,P 5个为阳性。

　　③晨起首次尿或排尿间隔3―4小时的尿液沉渣，在400倍镜下，平均每个视野>15个多形核白细胞有诊断意义。

　　④男性患者10个有诊断意义(但应除外滴虫感染)。

　　目前临床实验室诊断中只需要见到多形核白细胞并排除淋球菌感染即可作出初步诊断，病原学诊断还应检出衣原体、支原体及其他引起NGU的病原体。

　　应与淋菌性尿道炎和宫颈炎鉴别。

　　实验室检查方法

　　(一)直接镜检

　　1、沙眼衣原体

　　沙眼衣原体标本通过涂片染色可直接镜检。沙眼衣原体可在敏感细胞中增殖，在细胞中形成包涵体。临床标本做姬姆萨染色或碘染色，如发现有一定数量的具特征性的包涵体(如行姬姆萨染色，油镜下衣原体包涵体的特点为细胞内紫色或蓝色结构，而周围细胞桨为灰色，细胞核粉红色)则可做出诊断,这是一种简便、价廉的诊断方法。

　　此方法操作简便易行，但仅适用于新生儿眼结膜炎刮片的检查，不适宜用于泌尿生殖道沙眼衣原体感染的诊断，因为在这种情况下，它的敏感性和特异性均极低。

　　2、支原体

　　有报道，支原体借助超高倍显微镜(如：上海复星股份有限公司生产的多媒体多功能THMI-UP型超高倍显微镜，可放大倍数达10000倍)，再根据观察需要选择暗视野相差视野进行直接观察，可观察到泳动的支原体和支原体包涵体。

　　(二)沙眼衣原体直接免疫荧光法

　　已有商品化试剂盒。应用直接免疫荧光试验，是将特异的衣原体单克隆抗体用荧光素标记后来检查标本中有无衣原体，如标本中有衣原体抗原(包涵体或原体)，则和抗体结合，在荧光显微镜下，阳性者可见到亮苹果绿的原体和始体。

　　一张涂片中原体颗粒数在l0个以上时，结果为阳性。此法诊断沙眼衣原体感染的敏感性为70％～90％，特异性为83％～99％。因此有些实验室将它和衣原体培养并列为扩大的“金标准”方法。

　　优点是：快速，价廉，操作简便，标本的贮存和运送方便，标本中的沙眼衣原体不必是存活的或是有感染性的。缺点是在低感染率的人群中敏感性差，受实验人员的主观影响大。它最适宜用来检测沙眼衣原体高流行率人群(如性病门诊病人)。由于有可能将某些发光颗粒(白细胞、上皮细胞、色素颗粒)、细菌和酵母菌误认为沙眼衣原体(“人工假象”)，因此此法对于实验人员的技术水平要求较高。

　　(三)酶联免疫吸附试验

　　1、沙眼衣原体

　　衣原体的酶免疫测定是用酶标试验检测病人的泌尿生殖道标本中的衣原体抗原。阳性标本最后使液体呈现颜色反应，可用酶标仪测出其吸光度，因此判断结果比较客观。本试验的敏感性为60％～90％，特异性为92％～97％。此法诊断沙眼衣原体感染的敏感性和特异性与直接免疫荧光法相当。试验结果阴性时，不能完全排除沙眼衣原体感染，有可能是沙眼衣原体数量不足或标本采集不当的缘故。

　　此法的一个显著优点是自动化程度高，可同时检测大批量标本，结果判断客观性强。其缺点是一批试验需做5个对照(3个阴性、1个阳性、1个空白对照)，为节约试剂，可将标本积攒起来成批做。它与直接免疫荧光法一样，最适宜用来检测沙眼衣原体高流行率人群。在低流行率的人群中应用时，解释结果宜慎重。

　　2、支原体的鉴定试验

　　酶联免疫吸附试验(ELISA)敏感性高;微量免疫荧光法(MIF)具有快速的特点，间接血凝试验(IHA)和代谢抑制试验(MIT)常用于支原体抗体检测，特异性和敏感性都较高，可作为辅助诊断及流行病学调查。

　　(四)乳胶免疫扩散试验(沙眼衣原体)

　　检测衣原体的Clearview试剂，是将衣原体单抗的乳胶复合物吸附于滤纸上，滤纸夹在两块塑料板中间。如加入的标本中含有衣原体抗原，则标本中的抗原与结合有乳胶的单抗结合，复合物由于毛细作用向前扩散移动，在结果窗中出现一条黑线，标本即为阳性。此法诊断女性宫颈沙眼衣原体感染的敏感性为87％，特异性为98.8％。

　　此法优点是：简易，方便，快速，尤其适用于基层单位(无需复杂的仪器设备，一般可在30分钟内得到结果)。缺点是标本中需要足够数量的沙眼衣原体抗原，抗体含量低时可出假阴性,因而敏感性还不够。如果试验阴性而病人持续有症状则应做衣原体培养。

　　(五)培养法

　　1、沙眼衣原体

　　衣原体是专性细胞内寄生物，只有在活细胞中才能生长增殖。将标本经处理后接种于实验室培养的活细胞上，如标本中有衣原体，则经培养后的细胞中可出现衣原体的包涵体。目前实验室常用的细胞为McCoy细胞、HeLa 229细胞及BHK-21细胞。

　　培养要获得成功，取材是关键。所取材料中必须含有活细胞，因此取材的棉拭一定要插到柱状上皮部位，旋转且放置20秒钟，以便拭子吸附更多的细胞;细胞培养是诊断和鉴定沙眼衣原体的金标准方法，敏感性和特异性均高,在有经验的实验室，敏感性为70％～95％。

　　此法可用作证实试验和治疗后的判愈试验。缺点是操作比较复杂且较耗时、费钱，需一定的实验设备，不过大批量标本同时处理可降低成本。

　　2、解脲支原体的分离培养

　　解脲支原体可以在含有尿素的人工培养基中生长，分解尿素产生氨，使培养基变为碱性，因此，液体培养基由黄变红而液体仍澄清时，则可能有支原体生长。检查时，先用Dienes染液染色，再用低倍镜观察，如见到呈“油煎蛋”样集落，则标本为阳性。

　　(六)血清抗体检测

　　人体感染衣原体和支原体后，血清和泌尿生殖道分泌液中会产生相对应的抗体。利用间接血凝试验、补体结合试验等方法检查相应抗体可作为疾病诊断的依据，而且血清抗体在性病高危人群中有较高的本底检出率。

　　但是，血清学试验对于诊断无并发症的泌尿生殖道感染价值不大，即血清学试验的诊断价值有限，它一般不好区分现症感染与既往感染，原因是：到目前为止还没有哪一种试验能完全适用于所有种类的衣原体感染。由于感染早期症状较轻微，往往错过了急性期标本的采集时间。由于血清抗体可持续很长时间，单一血清标本检测到抗体只能说明以前感染过此菌，只有当恢复期血清抗体与急性期抗体相比有4倍增高，并伴有临床症状时才支持目前有衣原体感染。不过，在性病性淋巴肉芽肿(LGV)和沙眼衣原体性附睾炎、输卵管炎时血清抗体水平明显升高，检测血清抗体水平有助于诊断。

　　新生儿衣原体肺炎也可用血清学方法测定抗衣原体IgM抗体，具有诊断价值。

　　(七)聚合酶链反应(PCR)

　　1、沙眼衣原体

　　这是一种体外扩增特异DNA片段的方法，它诊断泌尿生殖道沙眼衣原体感染的敏感性高，在细胞培养阴性者亦能检测出沙眼衣原体感染。特异性亦达到99％～100％。然而，也有报告由于“残留(carry over)”污染而造成PCR假阳性，或因标本中含有Taq酶抑制物质而使PCR假阴性。

　　临床上，PCR的结果应该结合病史和治疗情况进行分析，必要时重复取材或在另一部位取材作试验。

　　另一种体外核酸扩增试验连接酶链反应(LCR)也已用来检测沙眼衣原体感染。PCR的敏感性和特异性可分别达94.5％和99.5％;阳性预期值和阴性预期值分别是97.5％和98.8％。LCR与PCR法均能一致扩增沙眼衣原体的DNA数量达3个衣原体原体水平。

　　LCR技术于1993年被用于检测Ct的感染。LCR技术要求有两对引物及DNA聚合酶和热稳定DNA连接酶参与反应。

　　LCR技术的优点:

　　①敏感性及特异性均高于其他方法;

　　②适用于女性宫颈拭子、男性尿道拭子、晨尿等标本,LCR技术均可检测出CtDNA,尤其可从尿标本中检测出衣原体,这一非侵袭无损伤性的诊断方法使得对无症状人群进行普查成为可能,且易于接受,这对于女性尤为重要;

　　③LCR技术检测时间更短;

　　④LCR技术亦存在一定的标本抑制,但其抑制率比PCR技术显著降低。

　　尽管人们一直把培养法作为诊断Ct 感染的金标准,但即使是在有经验的实验室,细胞培养敏感性只有40％～85％ ,这降低了它在检测低流行人群中Ct感染的使用价值。

　　LCR技术具有高度敏感性和特异性,适合各种发病率人群的检测,尤其适用于女性尿标本的检测,所以LCR技术有望成为新的金标准。

　　2、支原体

　　支原体目前应用的分子生物学诊断方法主要是应用聚合酶链反应(PCR)及DNA探针技术诊断。PCR具有高度特异性和敏感性，快速、简便，但操作要求极为严格。后者已很少开展。

　　目前我国的NGU诊断中采用的PCR试验多不规范，因此有必要向患者和医生宣传正确使用PCR的意义和方法。对国内己在使用的引物和试剂进行考核，淘汰不标准的试剂;对新开发的试剂要经大量标本的考验才推广应用。由于性病的特殊性，目前性病的诊断标准应按卫生部疾病控制司下发的《性病诊断标准》进行，要根据临床和检验的综合结果下结论。

　　七、治疗

　　支原体是一种无细胞壁结构的微生物,临床上多用干扰蛋白合成的抗生素(如四环素类、大环内酯类)及阻止复制的抗生素(如喹诺酮类)这三类抗生素进行治疗。

　　1、治疗初发NGU病例的常用西药是：

　　(1)四环素：每次0.5g，每天4次，至少服7天。一般2-3周。或四环素合剂(由3种四环素合成，每片含盐酸去甲氯四环素69mg，盐酸氯四环素115.5mg，盐酸四环素115.5mg)1～2片，口服，2次/日，连服2～3周。

　　(2)强力霉素:首次口服0.2g，以后每次0.1g，每日2次，共服7-10天。

　　(3)阿奇霉素:首次0.5g，以后每次0.25g，每天1次，共服5天。或1g，一次顿服。

　　(4)美满霉素(二甲胺四环素):每次0.1g，每天2次，共服7～10天。

　　(5)红霉素：口服每天0.25g-0.5g每天3-4次，7-10天疗。

　　(6)罗红霉素:每次0.3g，每天1次，共服7天。或每次0.15g，每天2次，共服7天。

　　(7)红霉素硬脂酸盐:每次0.5g，每天4次，共服7天。

　　(8)红霉素琥珀酸乙酯:每次0.8g，每天4次，共服7天。

　　(9)土霉素250mg，每天4次，连服7天。

　　(10)氟嗪酸(氧氟沙星)：口服200mg-300mg，每天2次，连服7-14天。

　　(11)氟哌酸200mg，每天3次，共用14天。

　　(12)环丙氟呱酸250-400mg，每天2次，连服7-14天。

　　(13)泰力特(红霉素类的抗菌素)口服消炎治疗。

　　(14)壮观霉素：男性2g，女性4g一次肌注。

　　(15)环丙沙星：250-500mg一天分两次口服。可静脉滴注。

　　(16)泰利必妥:每次0.2g，每天2次，共服7天。

　　2、复发性或持续性NGU病例尚无有效疗法，推荐甲硝唑0.2g，单次，加红霉素或琥乙红霉素，7日疗法。

　　3、孕妇NGU病例禁用多西环素和氧氟沙星，推荐红霉素或琥乙红霉素，7日疗法;或阿奇霉素，一次顿服。

　　应遵循及时量，规则用药的原则，根据不同病情选用相应的抗生素治疗。支原体无细胞壁，故β-内酰胺类、万古霉素完全不敏感。磺胺、利福平对衣原体有效，对支原体无效。庆大霉素、新霉素、多粘菌素对衣原体无效。链霉素、壮观霉素对衣原体无效，对支原体有效。孕妇及儿童不宜用四环素、强力霉素、喹诺酮类药物，可选用红霉素。如属淋病和非淋菌性尿道炎双重感染者，则先采用青霉素、淋必治等治疗。目前对四环素、强力霉素、红霉素已有不少菌株产生耐药。新一代合成抗菌药喹诺酮类，不但对衣原体、支原体有效，对淋球菌也高度敏感。

　　4、DNA疫苗的前景和问题

　　用DNA疫苗刺激机体产生保护性免疫来预防感染是理想的方法，使宿主内源性表达病原体基因产物，诱导机体产生特异性细胞介导免疫和体液介导免疫，从而使宿主获得对该病原体抵抗力。因此衣原体DNA疫苗是一个很好的研究方向和前景。

　　衣原体DNA疫苗设计的三个主要方面中研究进展有如下发现：

　　①抗原表位：主要外膜蛋白(MOMP)、MOMP的可变区Ⅳ和Gp8组合的嵌合肽、PorB、Cap1等。

　　②载体：质粒、病毒、树突状细胞(DC)。

　　③免疫佐剂有粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)、CpG寡聚脱氧核苷酸等。

　　Eko等以具有很强佐剂特性的重组霍乱弧菌(recombinant Vibrio cholerae ghosts,rVCG)为载体构建了一种MOMP候选疫苗VCG-MOMP,通过肌注接种小鼠后,可诱导生殖道黏膜局部和系统性Th1免疫反应的增高。从免疫后小鼠分离的免疫T细胞,能够将保护作用部分转移给未免疫的小鼠。

　　Igietseme等以具有佐剂特性的亲脂性免疫反应激发复合体(lipophilic immune response stimulatingcomplexes,ISCOMs) 为载体构建了另一种MOMP候选疫苗MOMP-IS-COMs,通过肌注免疫BALB/c小鼠后,其生殖道黏膜局部的Th1免疫反应出现快而且水平高。

　　衣原体DNA疫苗亟待解决问题：

　　①需要建立CT生殖道感染的动物模型,以最真实地反应CT疫苗能否预防生殖道、眼的CT感染。

　　②CT的MOMP有多个血清型,激发的保护性免疫反应也是血清型特异性的,既然DNA免疫能同时接种多种基因片段,如果多个衣原体抗原的基因片段一起接种,可能会产生更持久强效的免疫力。

　　③仍有必要寻找沙眼衣原体MOMP-DNA疫苗的免疫佐剂,有效的免疫佐剂将使疫苗的应用更有可能成为现实。

　　八、治愈标准及预后

　　(一)治愈标准

　　1、临床症状消失1周以上，尿道无分泌物，或分泌物中白红胞≤4个/100倍显微镜。

　　2、尿液澄清，沉渣镜检阴性。

　　3、荧光免疫法尿道(宫颈)标本衣原体、支原体检查阴性(有条件时)。

　　(二)注意事项

　　1、诊断NGU，应首先注意排除淋病，如不能排除，可给予头孢三嗪250mg一次肌注或使用对两者都是有效果的药物。

　　2、NGU的治疗，一般沙眼衣原体比支原体较易清除，支原体中解脲支原体较易消除。

　　3、男性治疗效果一般好于女性。

　　4、一般认为阴道滴虫也是NGU的致病菌，临床上部分医院没有将其作为常规检查项目，临床医师对阴道滴虫在NGU发病中的作用缺乏足够的重视。国外有报道涂片检查的阳性率低于培养法和PCR检查，在性病门诊的男性患者中，阴道滴虫的检出率是1.8％～47％。所以当对NGU常规治疗无效或性伴有滴虫感染的患者，要做阴道滴虫检查，必要时可以凭经验给予甲硝唑诊断性治疗。

　　5、利福平是一种广谱抗生素，对CT亦有 抑制作用，其对CT的MIC是0.0001μ g/ml(组织培养)。耐药少，能进入细胞，泌尿生殖道浓度高，治疗NGU效果优于四环素、强力霉素。

　　(三)治疗后症状仍存在，要考虑原因

　　1、性伴未得到治疗：是最常见的原因。有报道沙眼衣原体阳性，其性伴30.6％衣原体也阳性，解脲支原体阳性患者的无症状性伴34.29％支原体阳性。

　　2、合并前列腺炎：据报道有泌尿道症状的1100例NGU患者，前列腺炎的发病率为74％

　　慢性前列腺炎可能是顽固NGU治疗最困难的原因，病程越长，合并前列腺炎的机会就越大，可做前列腺按摩液检查。

　　3、正常菌群失调：主要是反复大量或长期使用广谱抗生素的患者，也有原发感染者。当性病病原体检查阴性，尿道、宫颈分泌物、前列腺液多形核白细胞检查阳性，并在尿道或阴道中可培养出占优势的条件致病菌，应考虑正常菌群失调。

　　4、非细菌性前列腺炎：是慢性前列腺炎中最多见的，其临床症状及指肛检查与分段尿培养无致病性微生物生长，但前列腺液多形核白细胞检查阳性，在排除其它类型的前列腺炎后，可诊断为非细菌性前列腺炎。

　　5、性病恐怖症：当病原体检查阴性，尿道、宫颈分泌物、前列腺液多形核白细胞检查阴性时，对有心理素质缺陷，出现过多的非性病性主诉的患者，在排除性病及其合并症的情况下，要考虑性病恐怖症。主要给予心理、暗示治疗，必要时给予三环类抗抑郁药物，如多虑平、阿米替林或安定等精神药物治疗。