现代影像技术的发展及普及使每年有更多的肾脏小肿块(small renal masses，SRMs)被检出，因而对于SRMs的诊断和治疗越来越成为倍受关注的泌尿外科问题。SRMs大多无任何症状，由体检或因其他疾病就诊时意外发现，因而具有偶发性。与其他肾脏实性占位性病变类似，肾细胞癌(RCC)仍占SRMs的大部分(80-90％)，而其它良性病变(血管平滑肌脂肪瘤、炎症等)仅占10-20％。RCC-SRMs又称小肾癌、局限性肾癌。关于其治疗的选择，一直是临床上研究和争论的热点，本文以RCC-SRMs为重点，概述了近年来关于SRMs治疗的主要手段和疗效评估。

　　一、恶性SRMs

　　1、小肾癌

　　关于小肾癌的定义目前尚未统一，在本文为了便于治疗分类，将其定义为肿瘤最大直径Q4cm, 局限于肾内的早期肿瘤，相当于TNM分期的T1a期以前的肿瘤，又称局限性肾癌。

　　1.1 根治性肾脏切除术

　　根治性肾脏切除术(radical nephrectomy， RN)技术上要求切除患肾及其肾周筋膜和脂肪囊等，长期以来被认为是手术治疗RCC的金标准。由于RN需切除一侧功能肾脏，因而从长期的肾功能保护上来看，存在潜在的威胁。 本世纪初，Lau WK等的研究曾显示施行RN的患者即使对侧肾脏功能完全正常，在术后十年内发生慢性肾疾患的危险明显大于对照组(同等年龄和分期)的施行部分肾切除术(partial nephrectomy, PN)的患者，而在术后并发症、无癌生存时间、远处转移等肿瘤治疗相关指标上，两者并无显著性差异。随后McKiernan等的类似研究也证实了这一点，并指出，即使排除高血压、糖尿病等因素的影响，RN后的患者也更容易发生肾功能不全。此外，RN后对侧肾的肿瘤转移也是令人担心的因素。这提示对于那些可以从技术上适合部分肾切除的局限性肾癌的患者，切除整个肾脏可能并无必要，甚至是有风险的。对于局限性肾癌，目前较为一致的观点认为，RN可用癌肿较大(>7cm)、呈中心型或多发的患者。

　　1.2 腹腔镜根治性肾脏切除术(LRN)

　　进入21世纪以来，腹腔镜技术在泌尿外科领域迅速发展，腹腔镜根治性肾脏切除术(laparoscopic radical nephrectomy ，LRN)---经腹或经腹膜后---目前已规范化，成为较成熟的术式。LRN基本模仿开放RN的原理和方法，疗效和并发症发生率与开放RN基本相当，对于小肾癌更能凸显其微创的优势。对于具体患者，采用何种方式完全取决于医疗单位的设备条件和医生的个人经验。

　　1.2 保留肾单位手术(nephron-sparing surgery，NSS)

　　最早的保留肾单位手术(NSS)是肾部分切除术(partial nephrectomy, PN)，1876年由Simon首先报道，1976年由Puigvert等将其规范化，以后又有各种形式的NSS出现，其共同点都是在去除病灶的同时，最大可能地保存功能性的肾组织，以期对总肾功能带来的损失降低到最小。

　　1.2.1 肾部分切除术(partial nephrectomy，PN)

　　PN的技术要求是完整切除肿瘤以及足够的正常肾组织切缘，以保证保留切缘的肿瘤阴性。关于切除正常组织切缘的多少，1cm曾是传统的标准，近来研究显示，0.5cm已经是足够的，确保切缘阴性才是关键。PN曾长期仅作为孤立肾(解剖或功能性)肾癌、良性小病灶的最佳手术选择。这种观念近20年来已逐渐发生改变。一方面，由于小肾癌的大量检出以及其治疗效果的改善，对总肾功能长期的保护已成为人们关注的一个焦点，人们对RN可能造成的肾功能的潜在风险有了进一步的认识;另一方面，由于PN技术的成熟以及病例的大量积累，使严格配对比较PN和RN的肿瘤治疗效果成为可能。目前较为一致的观点是，PN对于小肾癌(7cm)，以上指标明显较差。目前尚没有进一步的研究支持Matthieu的观点，但有学者认为，对于较大的肿瘤，除了考虑肿瘤的大小，综合考虑肿瘤生长方式、位置以及Fuhrman分级等其它因素可能会更准确的预测PN的远期效果。

　　1.2.2 腹腔镜肾部分切除术(laparoscopic partial nephrectomy, LPN)

　　在一些腹腔镜技术开展比较成熟的医疗单位，腹腔镜肾部分切除术(LPN)已成为治疗肾脏小肿瘤(4cm)也有个别报道，和OPN的 围手术期比较和中远期效果有待进一步评估。

　　1.2.3 肾肿瘤剜除术

　　肾肿瘤剜除术不要求完全切除肿瘤的包膜(或假包膜)，仅将肿瘤从囊壁整体剜除。虽然也有研究显示成功的肾肿瘤剜除术并不会提高切缘的阳性率，但从肿瘤治疗的长期效果考虑，在OPN和LPN日期成熟的今天，这种技术对于恶性SRMs已不做推荐，仅限于治疗诊断已基本明确的良性肿瘤。

　　1.2.4 各种微创NSS

　　自1995年Uchida 等首次报道以冷冻的方法(cryosurgery，CS)治疗SRMs以来，迄今为止又有多种类似方法出现，如射频消融(Radiofrequency ablation，RF)、微波热疗(Microwave thermotherapy，MW)、高强度聚焦超声(High Intensity focused ultrasound，HIFU)等，它们的共同点是通过冷、热等物理的方法使肿瘤细胞在局部坏死、脱落或气化，达到在局部去除肿瘤的作用，而对周围正常组织损伤轻微。以上方法均可通过经皮穿刺、腹腔镜等微创方法实施。其优点为操作简单、手术时间短、出血量少、手术创伤小、病人易耐受;其缺点为需要特殊设备，可能较为昂贵、难以获取鲜活组织行病理学诊断、中、远期的局部复发率稍高于LPN等。

　　1.3 观察等待(Watchful waiting, WW)

　　观察等待(WW)以往多适用于良性SRMs，而近年有研究显示对于部分恶性SRMs的患者，WW也是一种可选的方法。Chawla等[22]最近的一项荟萃分析大部分SRMs 自然生长缓慢(0.09~0.86 cm/年，平均0.28 cm/年)，一小部分(26~33％)SRMs在最初随访的29个月(平均)内处于静止状态，而仅有极少数(1％)的肿块在随访期内出现远处转移。这项研究的最大缺陷是缺乏病理学的诊断，难以结合肿块的病理类型和恶性程度进行分类比较，所以WW对于高度怀疑的恶性SRMs目前仅仅适用于高龄、难以耐受任何有创治疗的少数患者。

　　2、小肾盂癌

　　长期以来根治性肾脏输尿管全切+膀胱袖套装切除术是治疗肾盂癌的金标准，内腔镜(输尿管镜或经皮肾镜)治疗肾盂癌仅限于少数特殊病例，如孤立肾(解剖或功能性)、双侧肾盂癌、合并其他严重疾患难以耐受较大型手术者。近年来随着内镜技术的发展和成熟，人们尝试应用其治疗对侧肾脏正常的小肾盂癌，使总肾功能得到最大程度得保护。