DLBCL

　　1、弥漫性大B细胞淋巴瘤的病因：

　　(1)先天性或获得性免疫功能失调。

　　(2)感染因素：EBV、人类T细胞淋巴瘤病毒I型(HTLV-1)、人疱疹病毒8(HHV-8)、细菌感染如HP病毒感染、衣原体感染如鹦鹉衣原体感染。

　　(3)遗传因素。

　　2、临床表现：

　　(1)浅表淋巴结肿大或结外组织或器官受侵。

　　(2)全身症状：淋巴结肿大前或同时出现发热、盗汗、体力下降、皮肤瘙痒等全身症状。持续发热、盗汗、体力下降则标志着疾病进展、机体免疫功能衰竭，因之预后不佳。

　　(3)贫血：贫血为继发于骨髓受侵、溶血和脾脏功能亢进所致。进行性贫血和血沉加快是临床判定淋巴瘤发展与否的一个重要指标，均是不良预后因素。

　　3、AJCC分期

　　I期 单一淋巴结区受侵(I);单一结外器管或部位的局部受侵且无任何淋巴结受侵(IE)

　　II期 横隔同侧的两个或多个淋巴结区受侵(II);横隔同侧的单一结外器官或部位的局限受侵伴有区域淋巴结受侵，可伴有或不伴有其他淋巴结区受侵(IIE)。受侵的区域数目可以脚注标出。

　　III期 横隔两侧的淋巴结区受侵(III);可伴有受侵淋巴结临近的结外侵犯(IIE)，或伴有脾脏受侵(IIIS)，或两者均受侵(IIIE,S)

　　IV期弥漫或播散性的一个或多个结外淋巴结器官受侵，可伴有或不伴有相关淋巴结受侵;孤立的结外淋巴结器官受侵而无临近区域淋巴结受侵，但是伴有远处部位的侵犯;肝或骨髓的任何受侵，或肺的结节样受侵。

　　4、国际预后指标(IPI)

　　所有患者 国际指标 所有患者

　　年龄大于60岁; 低危 0-1

　　血清LDH大于正常值的1倍; 低/中危 2

　　体力状态评分2-4; 中/高危 3

　　Ⅲ 、Ⅳ期; 高危 4-5

　　结外受累部位大于1个。

　　5、经年龄校正国际预后指标(aaIPI)

　　患者 ≤ 60岁 国际指标 患者 ≤ 60岁

　　Ⅲ 、Ⅳ期; 低危 0

　　血清LDH >正常值的1倍; 低/中危 1

　　体力状态评分2-4; 中/高危 2

　　高危 3

　　6、诊断必查项目：

　　(1)至少需要对一个肿瘤组织的石蜡块的所有切片进行血液病理检查。如果认为样本组织不能确诊，则需重新活检。

　　(2)细针抽吸(FNA)不宜做为淋巴结初始诊断的依据。但是在淋巴结无法行切开或切除活检时，细针穿刺组织检查和流式细胞学检查可以为诊断提供足够的信息。

　　(3)确诊的免疫表型指标：石蜡免疫组化切片CD20、CD3、CD5、CD10、bcl-6、bcl-2、KI-67、MUM1。流式细胞学分析细胞表面标志：CD45、CD20、CD3、CD5、CD10 、CD19.典型的免疫表型：CD20+，CD45+， CD3-。其中CD10 、 bcl-6、 MUM1有助于区别生发中心(GCB)和非生发中心(non- GCB )细胞来源两种亚型的诊断。CD10 (+)或(-)、 bcl-6(+)、 MUM1(-)为GCB，它的预后明显优于non- GCB。

　　弥漫性大B细胞淋巴瘤是一种全身性的疾病，一旦经病理确诊，应做全身系统检查，这些检查可了解深部侵犯程度及范围，对明确临床分期、制定诊疗计划、判断预后，观察临床疗效，能提供准确依据。

　　7、检 查 必 查 项 目

　　(1)体格检查：注意有淋巴结的区域，包括韦氏环，以及肝脏、脾脏的大小。

　　(2)评价体力状况。

　　(3)B症状包括：A.发热：无法解释的发热，体温超过38°C;B.盗汗：需要更换床单或被罩的大汗，C.

　　体力下降：诊断前6个月内无法解释的体重减轻超过平时体重的10％.

　　(4)常规查全血细胞计数：白细胞分类、血小板计数。

　　(5)常规查LDH，如升高则预后差。

　　(6)常规查生化全套。

　　(7)常规查胸部、腹部、盆腔CT+增强。

　　(8)常规做骨髓活检，了解骨髓有无受侵。

　　(9)常规查心脏彩超测定心脏射血分数。

　　(10)常规查β-2微球蛋白。

　　(11)病变部位在头颈部者常规查EB抗体。

　　(12).常规查乙肝检测，如乙肝阳性，不建议立即用利妥昔单抗，否则引起肝坏死;CHOP方案化疗前需查DNA倍数，如DNA倍数：0.48+4以上;肝功能异常(特别是谷丙转氨酶大于正常值2倍以上)，需应用拉米夫定抗病毒治疗后再化疗,同时应注意加强护肝治疗及泼尼松的应用计量。

　　8、某些情况下有助于诊断的检查

　　(1)有头颈部受侵者行头颈部CT。

　　(2)可疑有脑或脊椎受侵者行CT或MRI。

　　(3)骨痛者行骨扫描。

　　(4)有胃肠受侵者行胃镜、肠镜。

　　(5)有结外受侵者做该区域的CT或MRI检查

　　(6)计算国际预后指标(IPI)：数值越大，预后越差。

　　(7)育龄期妇女做孕娠检测。

　　(8)讨论生育问题及精子存储。

　　(9)如果累积鼻窦、睾丸、脑膜旁、眶周、中枢神经系统、椎旁、骨髓、或者本身为HIV淋巴瘤，需行腰穿 。

　　(10)有条件者首选PET-CT扫描，能准确了解患者全身情况，以便明确分期及制定下一步诊疗计划，同时判定疗效，判断预后。弥漫性大B细胞淋巴瘤虽对治疗比较敏感，但也只有约40％的病能够治愈，所以首次规范治疗尤为重要。化放疗综合治疗是其标准治疗方案。

　　9、治 疗

　　(1)局限期指：Ⅰ期：有或无伴大肿块(<10M)者;Ⅱ期无大肿块者( Ⅱ期有大肿块者，预后与Ⅲ、Ⅳ期相似，因此被归入晚期，按晚期患者治疗。)

　　1、对于Ⅰ、Ⅱ期无大肿块(<10M)患者，存在不良危险因素者(年龄大于60岁;血清LDH升高;体力状态评分2以上; Ⅱ期)，以R-CHOP(利妥昔单抗+环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、强的松)方案化疗6-8周期，联合或不联合受累淋巴区30-36GY放疗均可。

　　2、不存在不良危险因素且无大肿块者，以R-CHOP方案化疗4周期，联合受累淋巴区30-36GY放疗，有放疗禁忌者，则以R-CHOP方案化疗6-8周期。

　　3、Ⅰ、 Ⅱ期大肿块者(>10M)，以R-CHOP方案化疗6-8周期，后受累淋巴区30-40GY放疗.

　　(2)晚期指：Ⅱ期有大肿块者、 Ⅲ 、Ⅳ期：

　　1、Ⅱ期伴大肿块者，以R-CHOP方案化疗6-8周期，后受累淋巴区30-40GY放疗。

　　2、对于IPI0-1的Ⅲ 、Ⅳ期患者，以R-CHOP方案化疗6-8周期。

　　3、对于IPI大于或等于2的患者，推荐参加临床研究，包括高剂量治疗，如不适合临床研究的患者，可给予R-CHOP方案化疗6-8周期。

　　(3)对于晚期患者的解救治疗：

　　解救方案有MNE(美司纳+异环磷酰胺+米托蒽醌+依托泊苷)、DHAP(地塞米松+顺铂+阿糖胞苷)ESDHAP(依托泊苷+甲基强的松龙+阿糖胞苷+顺铂)、含吉西他滨的方案等。

　　既往未接受过含利妥昔单抗治疗者，可应用含利妥昔单抗的联合化疗方案治疗，缓解后给予高剂量治疗、自体干细胞移植或参加临床研究。

　　10、注 意

　　(1)免疫组化CD20(+)，才可应用靶向药利妥昔单抗，如CD20(―)，则不能应用利妥昔单抗。

　　(2)放疗前评价，复查所有阳性结果。如果PET-CT扫描阳性，开始进一步治疗前应再次活检。

　　(3)上述治疗方案中首选R-CHOP方案，对于不能接受靶向药利妥昔单抗治疗的患者，也可采用CHOP方案治疗。

　　(4)对于睾丸弥漫性大B细胞淋巴瘤，在化疗结束后，应进行双侧睾丸放疗(30-36GY)。

　　(5)对于不适应化疗的患者，推荐受累区放疗(IFRT)。

　　(6)在特定情况下，如鼻窦、睾丸、硬膜外、骨髓受累，应给与中枢神经系统的预防性治疗(在治疗期间进行4-8次甲氨蝶呤或阿糖胞苷的鞘内注射)。

　　(7)化疗期间注意预防肿瘤溶解综合征，观察尿液的PH值，给予碱化尿液处理。