静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)包括肺血栓栓塞症(pulmonary thrornboembolism，PTE)和深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)两种重要的临床表现形式，几乎所有的PTE来源于肢体的DVT，其中大部分在临床上无症状，而一旦出现临床症状，则经常表现为致死性的PTE。因此，识别并确定VTE高危人群，实施有效的预防策略，成为降低VTE相关发病率和病死率的惟一有效方法。

　　对VTE严重性的认知和进行VTE预防的必要性

　　在美国，每年至少有20 000 000新发VTE，其中近1/10的患者死亡，被称为“隐性杀手”。而VTE存活患者VTE复发和慢性血栓后综合征(post-thrombotic syndrome，PTS)的发生率显著增加，大部分住院患者至少具有1项以上的VTE危险因素，而这些危险因素的相互作用会进一步增加VTE发生的几率。40％～60％的矫形外科手术患者和10％～60％的内科住院患者会并发DVT，其中近1/4～1/3的血栓发生于近端的深静脉，这些血栓更容易出现临床症状并会导致PTE发生。在我国已有部分关于VTE发生情况的研究资料。北京协和医院对103例DVT病例的回顾性分析发现，这些病例中PTE的发生率为44.7％，有危险因素者占88.3％;北京朝阳医院对2001年12月～2002年12月1年间神经内外科488例卒中患者进行研究发现，DVT发生率为21.7％。

　　在诸多疾病人群中，VTE是一种常见而严重的并发症，因此，采取有效措施预防高危人群中VTE的发生尤为重要。在决定预防VTE的必要性时，临床医师必须考虑到某危险因素本身的致栓危险、多种危险因素的交互作用，还要根据患者的具体情况权衡VTE再发与抗凝治疗的危险，确定需要预防的危险人群、预防的策略和手段、预防时间的长短。

　　临床危险因素的识别和致栓危险度的判断

　　VTE的发生近年来仍处于稳定甚至上升趋势，究其原因可能与危险人群数量增加、危险因素暴露增多、对高危人群的识别不足、预防不及时或措施不当等因素有关。多种情况可以增加VTE的发生危险，但其致栓危险度并不相同。

　　一、环境和人群相关危险因素

　　近年来与人们社会生活相关的一些危险因素引起重视，“经济舱综合征”(econcomic class syndrome)与“电脑血栓症”(e-Thrombosis)的发生与长时间制动引起的下肢静脉血液淤积、饮水较少导致的血液黏度增加有关。VTE的发生率与年龄的增加相关，15岁以下的儿童，VTE的年发生率低于5/10万，而>80岁的人中，VTE 的年发生率高达(450～600)/10万(约为0.15 ％)。高龄患者VTE发生率增加可能与体力活动减少、肌张力减低、疾病增加及血管内皮功能减弱等因素有关。妊娠期及产褥期VTE的发生率为(71～85)/10万，PTE的发生率约为15/10万，而致死性PTE的发生率为1/10万。性别、季节变化、肥胖、饮食及吸烟等与VTE发生的关系尚需进一步研究证实。

　　二、外科手术或创伤相关危险因素

　　外科手术与VTE的关系已有较多研究，除手术前患者的状况外，手术本身对组织、血管壁的损伤导致凝血系统激活，麻醉、体外循环等造成血流缓慢以及输血等引起血液黏度增高，均是手术诱发VTE的危险因素。麻醉时间≥30min的腹部或胸部大手术是VTE的独立危险因素，髋膝关节置换术、泌尿系统手术、神经外科手术及妇产科手术等可使VTE的发生危险增加6～22倍，严重创伤可使VTE的发生危险增加13倍。骨折、脊髓损伤、头颅损伤等血栓发生率高达30％～60％，致死性PTE的发生率为0.4％～2.0％，严重头部损伤和昏迷、脊髓损伤、骨盆和长骨骨拆的患者发生PTE的机会比其他创伤患者要多21～54倍。VTE是ICU病房中危重患者致残或致死的主要原因之一，ICU的患者大多具有VTE的1个或多个危险因素。在ICU病房中有30％的DVT未得到抗凝治疗，其中15％发生PTE，而且5％是致死性的。

　　三、内科疾病相关危险因素

　　尽管VTE经常被看做是手术和创伤后的并发症，事实上，50％～70％的症状性血栓栓塞事件和70％～80％的致死性PTE发生在非手术条件下，尤其是内科人群，内科疾病的急性期住院患者VTE发生的危险性较一般人群增加8倍以上。充血性心力衰竭患者中VTE的发生率约为15％，急性心肌梗死住院患者中VTE的发生率为20％;慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性发作、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、间质性肺疾病等也可显著增加VTE的发生危险;肾病综合征患者静脉血栓的发生率高达48％;Crohn病发生DVT和PTE的危险度分别是4.7及2.9，而在溃疡性结肠炎患者中分别为2.8％和3.6％;抗磷脂抗体的升高在总人群中的发生率约为2.0％～4.0％，而在VTE人群中约为8.5％～14.0％;肿瘤人群中VTE的年发生率为10％～30％，恶性肿瘤本身的致栓危险度约为4.1;而肿瘤化疗使致栓危险度增加至6.5;此外，糖尿病、高血压、系统性红斑狼疮(SLE)、骨髓增殖性疾病等也与VTE的发生有关;有VTE病史者具有较高的再发危险，尤其在同时存在其他危险因素(如大手术、制动或严重疾病等)的情况下。

　　四、医源性干预措施相关因素

　　抗凝、抗纤溶、抗血小板等多种血液类药物以及抗肿瘤药等均可造成药源性血栓形成，细胞生长因子以及免疫抑制剂如环孢菌素等也具有一定的致栓危险。口服避孕药的妇女中DVT的年发生率为(2～3)/万，而未使用口服避孕药的同龄妇女为0.8/万。激素替代疗法可使血栓形成的危险增加2～4倍，特别在使用后的第1～2年致栓作用最为明显。除药源性血栓形成外，静脉穿刺置管、静脉导管的使用以及各种介入性操作也会显著增加血栓形成的危险。

　　非药物预防策略

　　在一般人群中应加强健康教育，包括鼓励减肥、适当活动、避免不良嗜好(如戒酒、戒烟);积极控制基础疾病如维持稳定的血压水平等。对于乘坐飞机超过6h的长途旅行者以及由于工作需要长期静坐者，多数学者主张要经常活动下肢和多饮水，但对是否需要使用抗凝剂进行预防尚未定论。

　　机械的预防方法包括序贯加压袜(graduated compression stockings，GCS)、间歇充气压缩泵(intermitrent pneumatic compression，IPC)和静脉足泵(venons foot pumps，VFPs)等。GCS通过弹力作用刺激小腿肌肉加速静脉回流，使用简单、廉价，可应用于中等危险度患者，但对于高度危险患者应常规结合使用其他方法。IPC是一种塑料袖套装置，置于小腿周围，通过压缩气泵有节律的膨胀和萎陷，排空深部腓肠肌静脉并且增加股静脉的血流，小腿压缩泵也可增加系统纤维蛋白溶解活性，并可提供辅助的预防效果，IPC对那些有抗凝药禁忌或单纯抗凝效果不好的患者有其独特的作用。机械性VFPs是一个简单的机械泵，通过对足底静脉丛的压缩，在股静脉和N静脉之间产生一个较高的静脉血流速率。没有证据提示单独应用机械预防措施可以降低PTE的病死率，但仍积极推荐用于有高度出血危险性的患者以及作为抗凝的辅助手段。

　　药物预防策略

　　药物预防的方法包括低剂量肝素(low-dose unfractionnted heparin，LDUH)，剂量调节皮下注射肝素(adjusted-dose subcutaneous heparin)，低分子肝素(low molacular weight heparins，LMWH)，口服抗凝剂华法林，新型的抗凝药物合成戊糖(Fondaparinux)和抗血小板因子(antiplatelet agents)等。

　　研究证实enoxaparin 40mg/d、dalteparin 5000U/d 或合成戊糖2.5 mg/d连续应用10d，可以有效降低急性内科病变患者VTE的发生率。LDUH5000U皮下注射，于术前2h、术后每8h或12h各1次，在高危患者中，可显著降低术后VTE的发生率。使用LDUH除伤口出血发生率稍高一些外，没有严重的出血并发症，但在那些有异常出血危险的患者中应慎用，脑、脊髓和眼部手术的患者禁用。LMWH半衰期较长，1次/d注射，和LDUH同样安全有效。研究提示，在同样的抗血栓作用下，LMWH较LDUH有更少的出血危险。华法林可通过延长凝血酶原时间(PT)来防止VTE，但华法林有出血的副作用而需监测，限制了其在有出血危险的人群中使用。可在术后使用低剂量华法林，当严重出血危险减少时，使用常规剂量维持INR2.0～3.0。合成戊糖215mg，1次/d，对DVT预防的有效性逐渐得以确定。抗血小板制剂在VTE中的作用并不完全明确，目前多数文献资料提示阿司匹林对预防VTE无效，特别是对高危患者提供的保护作用不足，因此并不推荐作为VTE的常规预防用药。

　　预防策略实施过程中的药物经济学和安全性评价

　　对存在VTE危险性的患者行VTE的预防，可减少症状性VTE和致死性PTE的发生，对改善患者预后，减少健康医疗的支出有重要价值。在考虑DVT预防时，应当综合考虑VTE的危险性、预防措施的疗效-安全性、成本-效益比等因素。药物经济学数据提示应用低分子肝素进行预防所增加的费用被VTE发生率、复发率或不良反应率的降低所抵消。最近一项成本分析模型的结果提示每天口服40mg的enoxaparin用于预防急性内科疾病人群血栓栓塞的发生具有显著的成本-效益比。

　　在对某些严重疾病(如恶性肿瘤、脓毒败血症)进行药物预防时，应该权衡血栓栓塞和出血的危险性。如果出血的危险性很高，宁可不进行抗凝药物预防，或者选择机械预防措施。部分患者在普通肝素(UFH)预防过程中可出现肝素诱导的血小板减少症(HIT)，可能与肝素直接引起血小板聚集及肝素依赖性IgG抗体增加有关，临床上可表现为动、静脉的血栓形成，同时有出血倾向，此时可考虑选择水蛭素(lepirudin)或阿加曲班(argatroban)，直至血小板恢复正常。LMWH 并不作为UFH的替代用药，因为近50％的患者在换用LMWH时可能会出现病情加重。在这些情况下，应充分评估每位患者的具体情况并进行综合分析。

　　VTE作为一个重要的医疗保健问题，具有显著的致死率、致残率和严重的医疗资源浪费问题，尽管还需要更多的研究实证和数据，但多数学者认为对于大部分住院患者应常规进行VTE的预防。来源于循证医学的预防策略已经给越来越多的患者带来益处。对于VTE的流行病学调查和制定血栓形成预防的策略尚需进行大量的研究工作，主要包括以下诸多方面：住院患者VTE的发生率;不同危险因素在VTE发生中的相对重要性(包括遗传因素和获得性危险因素);与VTE相关的住院病死率、致残率和住院费用比等;抗凝预防策略的安全性评价;肝、肾功能不全对抗Xa因子水平和出血并发症的影响评价;新的抗栓因子的效果评价;抗栓药物对感染中毒症和器官功能不全的治疗效应的评价;VTE不同预防治疗策略的依从性评价等。基于此，我们亟须在国内开展规范化的VTE的一级、二级预防工作，深化基础和临床研究，在此基础上制定出适用于国人的PTE-DVT预防策略。