摘要

　　本文介绍了运用中医药治疗3例较罕见原因引起的深静脉血栓形成的经验，强调审因论治，值得临床医生重视。

　　病例一、白塞氏病性血管炎

　　黄某某，男，34岁，河北人。患者高中时代即出现小腿肌肉疼痛肿胀 偶尔有红斑 伴踝关节、趾关节疼痛 当时以为是风湿 按风湿治疗，但时有复发 近二年来大腿上开始有红斑，红斑下可触及点状或条状硬结，疼痛和压痛明显 就诊过许多医院 基本上都是激素和消炎药 症状消失后过一段时间又复发 年 月右腿突然肿胀 在某医院血管外科检查右侧髂外股总静脉血栓形成 经过血管外科和风湿科住院治疗 诊断为：白塞氏病性血管炎继发髂股静脉血栓形成 治疗后右腿恢复基本正常 2008年12月22号左腿又肿胀，彩色多普勒超声检查报告：左髂股总大隐静脉血栓形成 在某医院进行溶栓治疗，住院十天 近二年多次血液检查结果，人类白细胞抗原（HLA）B 阴性 免疫球蛋白 补体C 、抗肾小球基底膜（ＧＢＭ）抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体（cANCA）、核周抗中性粒细胞胞质抗体（pANCA）、类风湿因子 抗“O”（ASO） 血常规均正常，人型结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）（+），超敏C反应蛋白和血沉多次增高 长期服用强的松20毫克每日和华法林5毫克每日。2009年2月4日就诊：左下肢肿胀明显。舌质红苔黄厚腻，脉滑数。外院09年1月21日血检报告：C反应蛋白69.30 ，血沉30mm/h，免疫球蛋白、补体C3均正常。现用药除强的松和华法林外，迈之灵2片/次，2次/日；川芎嗪片1片/次，3次/日，消栓通络胶囊6片/次，3次/日。

　　处理：予清热解毒、利湿凉血的中药，每日一剂，处方如下：黄柏25 地骨皮15 土茯苓30 苍术15 苦参30 丹皮15 生地30 川牛膝10 木瓜10 蚕沙10 薏苡仁30 甘草6。中成药为血塞通滴丸每次10粒，每日3次；通塞脉片每次5粒，每日3次。一月后停用华法林，强的松减为每日3片，以后按每2周减1片的方法，直至停药。三月后痊愈，随访至今一年余未复发。

　　病例二、抗肿瘤药诱发？

　　王某某，女，58岁，武汉市人。因左下肢肿胀疼痛十月伴右下肢肿胀一月余入院。患者于于08年12月行右乳腺癌根治术，术后用CMF方案（环磷酰胺+氨甲喋呤+氟脲嘧啶，每三周重复一次）治疗，09年1月出现左下肢髂股静脉血栓形成，在某医院予永久性下腔静脉滤器植入术及溶栓、抗凝等治疗二月余，症状缓解。继续化疗，又于09年6月左下肢肿胀加剧，停用抗肿瘤药，仍用前次方法处理效果不明显。09年9月后伴右下肢明显肿胀，彩色超声多普勒示：右股s静脉血栓形成。09年10月住本院中西医结合治疗22天，痊愈出院。随访至今无不适，每次可步行二小时。用药：疏血通（成分：水蛭、地龙）注射液8mg+0.9％生理盐水250ml,静脉滴注，每日一次，中药：益母草30 车前子30 川牛膝10 枳实12 全当归15 赤芍15 路路通30 制大黄10 炙地鳖虫10 马鞭草30 水蛭10 甘草6 ，7剂后上方加壁虎10 玄参30。肝肾功能正常，凝血功能正常。出院后改服依西美坦片（阿诺新）25毫克每日抗肿瘤。

　　病例三、结节性血管炎继发？

　　窦某某，男，30岁，湖北通山人。07年6月12日初诊：双下肢结节红肿反复发作3-4年，外院多次彩色多普勒超声检查报告：双下肢深静脉不全栓塞（双下肢股总静脉及其分支栓塞），曾多次住院用肝素、“纤溶酶”等治疗，并长期服华法林、迈之灵，效果不理想。结节可见于双下肢多个部位，不溃疡，愈合有色素沉着，发病前有慢性咽炎史。体查：双小腿以下红肿明显，左踝上大片状色素沉着，局部有硬结直径5cm,触痛明显。右小腿前内侧结节直径1cm,轻触痛。ASO：229IU/L,血沉（ESR）：25mm/h,补体C3：1.27g/l,凝血功能全套及血常规均正常。诊断：结节性血管炎、双下肢深静脉血栓形成。予中西医结合治疗3月，痊愈。处方如下：蝉衣15 防风12 荆芥10 生牡蛎30 钩藤15 川牛膝10 丹皮15 炒栀子15 生地30 当归15 紫草30 黄柏15 甘草6。随访情况：近二年多基本正常，偶尔有小结节出现，用喜疗妥外涂能缓解。

　　讨论

　　1、病例一为白塞氏病性血管炎，白塞氏病是一种多因素综合作用下导致的自身免疫性疾病，以口腔溃疡为最基本的病损。病因不清，早期认为与病毒感染有关，病毒感染后引起自身免疫所致；也认为与链球菌感染的慢性病灶有关。血管系统为其常见损害，病理基础为细小血管炎，累及静脉则主要表现为静脉炎和静脉血栓、闭塞，尤以下肢的大隐静脉、浅表静脉、深静脉系统的炎症或合并血栓为主要表现；上肢静脉的浅层静脉炎也可见到，临床表现为单纯红斑，圆形或卵圆形，直径数毫米，有轻度疼痛，可自行消退。而深层静脉炎、静脉血栓（如上腔静脉或其它纵隔静脉血栓）引起的后果较为严重。累及动脉更常见，主要表现为动脉炎、动脉狭窄、闭塞和动脉瘤，常因动脉瘤破裂引起严重出血而导致死亡，特别易在曾作动脉穿刺术处发生动脉瘤。

　　白塞氏病性血管炎极易误诊误治，急性期取栓效果不理想，应注意避免。中药应重用清热解毒药黄柏等。

　　2、病例二为肿瘤术后深静脉血栓形成，是较常见的肿瘤术后并发症，原因与手术后卧床休息、应用止血药及肿瘤本身影响等相关。术后用CMF方案，是乳癌化疗的经典方案。此患者在用CMF方案后出现左下肢深静脉血栓形成，经治疗后症状基本缓解；再次化疗后又出现双下肢深静脉血栓形成，考虑到此时术后已经半年，因而抗肿瘤药引起的深静脉血栓形成可能性较大，改用依西美坦片抗肿瘤，随访至今8月无不适。因此化疗药物引起深静脉血栓形成损害，应警惕。中药以泻下凉血通络为主。

　　3、病例三为结节性血管炎，是以淋巴细胞浸润为主的皮肤小血管炎。临床特点为好发于成年人，在小腿或足部反复发生皮肤小结节，结节表面肤色正常或微红，自感疼痛或有触痛，一般无全身症状。该病确切病因不明。可能与结核杆菌感染引发的免疫反应有关，也可能继发于咽扁桃体炎，后者更常见，上呼吸道炎症往往引起病情加重或复发。病理表现为皮下组织的中、小动静脉呈闭塞性、肉芽肿性血管炎表现，血管壁增厚，管腔内有纤维素沉积和（或）形成血栓，发生不同程度的闭塞变化，早期病变虽可有中性粒细胞浸润及核碎裂，但常见的是淋巴细胞及肉芽肿性浸润，管壁可有轻度坏死，血管周围有肉芽肿性炎症细胞浸润，导致相应脂肪小叶区域的缺血性凝固性坏死，不同程度的脂膜炎，后期成纤维细胞增生，脂肪小叶发生纤维化。以明显血管炎为特点，结节性肉芽肿的改变很轻，很少有干酪样坏死。此例患者有双下肢股总静脉及其分支栓塞，是否为结节性血管炎引起，值得考虑，但文献中未见有类似病例报道，应引起注意。中药以祛风清热凉血为主。

　　综上所述，深静脉血栓形成的原因除常见的长期卧床、术后、产后、骨折后、肿瘤等因素外，还有一些原因不明，其中包括一些比较罕见的原因或诱因，而这些对临床治疗方式的选择至关重要。中医辨证应与辨病相结合，审因论治，治疗用药更有针对性。