1、 智力低下的定义与分级

　　智力低下有多种定义，但目前认识已趋向于一致。1985年WHO提出MR的定义：在发育期间一般智力功能明显低于同一年龄平均水平，同时伴有适应性行为缺陷，即对社会环境日常要求的适应能力有明显的缺陷。即目前公认并广泛应用的MR诊断的双重标准。

　　由于MR的定义主要由智力功能和适应能力这两方面决定，其分级也根据这两个方面来划分。按照患儿的智力商数(Intelligence Quotient，IQ)/发育商数 (developmental quotient ，DQ)，可将MR分为轻度、中度、重度、极重度四个等级：0-6岁儿童采用DQ诊断标准：极重度DQ≤25，重度DQ ～39，中度DQ ～54，轻度DQ ～75;>6 岁儿童采用IQ诊断标准：极重度IQ<20，重度IQ ～34，中度IQ ～49，轻度IQ ～69。但需结合适应行为的评定结果予以综合判断。

　　习惯上将中度、重度、极重度MR统称为重度MR。重度MR约占MR的1/4～1/3，常于6岁以前起病，多数由遗传病或出生前因素等生物医学因素引起，常伴有面容畸形、癫痫等其他异常，更容易明确病因诊断。轻度MR约占MR的2/3-3/4，多由于社会心理文化因素引起，常见于经济较差的群体中，由于常无明显的临床症状，多数要到学龄期才被发现，病因诊断相当困难。

　　2、 智力低下的病因

　　智力低下的病因十分复杂，分类方法也多种多样。不同的分类方法对于临订床工作中进行MR的病因诊断有所帮助。目前国际上最为统一并广泛应用的分类法由WHO在1985年提出，共分为十大类：

　　①感染、中毒;

　　②脑的机械损伤和缺氧;

　　③代谢、营养和内分泌疾患;

　　④脑部结构性病变;

　　⑤脑的先天畸形或遗传性综合征;

　　⑥染色体畸变;

　　⑦围生期其他因素;

　　⑧伴发于精神病;

　　⑨社会心理因素;

　　⑩特殊感官缺陷及其他因素。

　　按照病因性质，可分为两大类：一类为生物医学因素，约90％，一类为社会心理文化因素，约10％。按病因的作用时间，可分为出生前、围生期和出生后三大类。按照有无明显的临床症状，分为两大类：①伴有临床症状的MR，多为重度，主要包括染色体病、遗传代谢病、其他疾病等原因所造成的神经系统后遗症等;②不伴有明显临床症状的MR，多为轻度及边缘型，多由于社会心理文化因素引起。

　　3、 遗传性因素所致的智力低下

　　遗传性因素主要包括染色体畸变、遗传综合征和遗传代谢病等，是MR/DD患者最主要的致病因素，在病因诊断明确的病例中约占50％-70％，尤以染色体数目或结构异常最为重要。尽管随着产前检查、遗传咨询工作的开展以及近亲结婚的减少，遗传性疾病患儿的出生数略有下降，但由于此类疾病治疗手段有限，故仍是重度MR最主要的病因。

　　虽然目前遗传性疾病治疗手段尚有限，多数预后较差，但少数IMD如苯丙酮尿症、肝-豆状核变性、甲基丙二酸尿症等通过早期干预可获得较为满意的疗效，故早期诊断、及时治疗仍可挽救一部分患儿。

　　而对于无法医治的其他遗传性疾病患儿，早期明确诊断亦十分必要，病因明确后可对其家庭进行遗传咨询，开展相应的孕期筛查和产前诊断，从而减少残疾儿童的出生，对于减轻家庭和社会负担、提高人口素质具有重要的指导意义。因此，对于来就诊的MR/DD患儿，经详细询问病史、进行仔细的体格检查后，根据患儿的临床特点选择合适的实验室检查，早期明确病因诊断意义重大。

　　染色体畸变

　　染色体的数目或结构异常所导致的疾病称为染色体病，又称为染色体畸变综合征。据报道染色体畸变在MR/DD患儿中所占比例最大，达4％-28％。染色体畸变常累及多个基因，故可累及多器官多系统的形态和功能，临床表现多样，除智力低下和发育落后外，常伴有多发畸形：如特殊面容、内脏及骨骼畸形。

　　常见引起MR/DD的染色体畸变包括21-3体综合征、13-3体综合征、Turner综合征、5p综合征(猫叫综合征)、Prader-Willi综合征、Angelman综合征和脆性X综合征等。近年来关于脆性X综合征的文献报道最多，故在此以脆性X综合征为代表阐述此类疾病。

　　脆性X综合征(Fragile X syndrome，FXS)又称为Martin-Bell综合征，是一种发病率仅次于21-3体综合征的遗传性智力低下综合征，占遗传性智力低下综合征的30％。其致病基因称为脆性X智力障碍(Fragile X-linked mental retardation

　　type 1，FMR-1)基因，位于Xq27.3处，已于1991年由Verkerk AJ等定位克隆。当FMR-1基因5’端出现CGG重复序列异常扩增或CpG岛的异常甲基化等变异时，则引起此病。FXS发病的性别差异十分明显，据报道男性发病率约为1/1500，男女发率比例约为4~5: 1，且男性患儿几乎全部表现为严重的智力低下，女性携带者仅30％表现为智力低下，且程度较轻。

　　除智力低下外，尚可伴有长脸、大耳朵、大下颌、大睾丸等症状。FXS可通过细胞遗传学方法、Southern-blot杂交以及PCR确诊，更多的快速、简单、价格低廉的检测方法如血涂片FMR1蛋白快速抗体检测亦有报道。目前治疗在探索阶段，因此FXS的产前筛查十分重要。

　　总的来说，当MR/DD患儿出现以下情况时，应首选染色体检查：

　　①合并先天畸形(如颅面部畸形、手足畸形、内脏畸形等);

　　②家族中有MR/DD患者;

　　③母亲有不良生育史：如反复流产、死产、死胎等。

　　由于细胞培养、染色技术的提高，分子遗传学的不断进步，促进了染色体定位技术的发展。近年来，大量与MR/DD相关染色体异常疾病被发现，由于此类疾病的染色体异常通常较为微小，用常规染色体显带技术难以检测，故另起一节进行阐述。