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作者
介入神经放射在我国开展已有20多年的历史。目前从事这项工作的除神经外科医师外，还有放射科、神经内科、介入科医师。由于各专业医师的培养经历和临床理念不同，在工作中存在着经验的不足或培养理念的差异，如适应证选择的混乱，技术操作的粗糙、不规范，并发症的预防和处理不到位等诸多间题。若不及时纠正和引导将会使这一新的技术陷于滥用。
2005年2月，中华医学会神经外科分会血管内治疗组邀请全国24名神经外科、神经内科和介入放射科的神经放射学和脑血管病的临床专家，在海南三亚制定了介入神经放射诊断治疗操作规范，并将其作为行业规范和法律参考，不定期进行修订。
第1部分 设备人员条件及造影术
第1节介人神经放射导管室设备和人员
1、数字减影血管造影设备条件
①必须具备:电视透视设备、路径图(road一map)、C型臂、活动导管床
②最好具备:正、侧位双向球管、三维血管造影重建功能软件、自动高压注射器。
2、导管室基本设施
①应具备:消毒灭菌条件、监测(护)设备、氧气、负压吸引器以及其他抢救设施，如麻醉机及附属装置、监测凝血功能仪器、急救药品车。
②常备药品:肝素钠注射液、鱼精蛋白注射液、硝普钠、尿激酶、婴粟碱、钙离子拮抗药、肾上腺素、地塞米松注射液、麻醉及抗癫痈药物。
③防护设备:铅衣、铅眼镜、铅帽、铅围脖、铅皮及铅屏风、导管材料储藏柜、动脉输液加压包(袋)及袋装等渗盐水、导管塑形器(如蒸汽壶)。
3、基本人员配备
医师、麻醉师、技术员、护士。
4、一次性使用材料
一次性使用进人体内的介人器材
5、脑血管造影手术包
第2节介人神经放射造影术
1、全脑血管造影术
1.1适应证
①颅内外血管性病变。如出血性或闭塞性脑血管病变。
②自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血(SAH)病因检查。
③头面部富血性肿瘤，术前了解血供状况。
④观察颅内占位性病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定性。
⑤头面部及颅内血管性疾病治疗后复查。
1. 2禁忌证
①对碘过敏者(需经过脱敏治疗后进行，或使用不含碘的造影剂)。
②有严重出血倾向或出血性疾病者。
③有严重心、肝或肾功能不全者。
④脑疝晚期，脑干功能衰竭者。
1. 3术前准备
①常规术前检查:包括血、尿常规，出、凝血时间，肝、肾功能，心电图及胸部X线片。
②术前8h禁饮食，特殊情况，如急诊可经麻醉师酌情适当缩短。
③碘过敏试验:造影拟使用的造影剂1 ml,静脉推注。无心慌、气短、荨麻疹及球结膜充血等过敏体征，注射前后测量血压搏动低于10-20mm Hg者为阴性。碘过敏试验阳性而必须行造影者，应术前3d进行激素治疗，并尽量使用非离子碘水溶液造影剂。
④双侧腹股沟及会阴区备皮:操作时间长的患者要留置导尿管。
⑤术前30 min肌肉注射苯巴比妥。
⑥酌情术前24 h静脉持续给予钙离子拮抗剂。
⑦器械准备:血管造影手术包1个，压力袋2个，软包装等渗盐水500mlx4袋，Y形阀1个，三通接头2个，脑血管造影导管1根(5F或4 F,血管迁曲者酌情选不同形状的造影导管)，导管鞘1个(5 F, 6 F)，30cm短导丝和160cm长导丝各1根。高压注射器及连接管，100一200ml造影剂。穿刺针(成人选16G或18G，儿童选18G或20G )。
1. 4操作方法
1.4.1经股动脉穿刺操作步骤:
①常规双侧腹股沟及会阴区消毒铺单，暴露两侧腹股沟部。
②至少连接2套动脉内持续滴注器(其中1个与导管鞘连接，另1个备用或接Y形阀导丝)。接高压注射器并抽吸造影剂。所有连接装置要求无气泡。肝素盐水冲洗造影管。
③穿刺点选腹股沟韧带下1.5一2cm股动脉搏动最明显处，局部浸润麻醉，进针角度与皮肤呈30°一45°。
④穿刺成功后，在短导丝的辅助下置血管鞘。持续滴注调节，滴数为15一30滴/min。
⑤全身肝素化，控制活化部分凝血活酶时间(APTT)>120s、或活化凝血时间(ACT)>250 s。肝素化的方法可参照以下方法:首次剂量每公斤体重2/3mg静脉注射，1h后再给半量，2h后再加1/4量，以后每隔1h追加前次剂量的半量，若减到10mg时，每隔1h给予10mg。
⑥在透视下依次行全脑血管造影，包括双侧颈内、颈外动脉，双侧椎动脉。必要时可行双侧甲状颈干及肋颈干造影。对血管迂曲者，导管不能到位时，可使用导丝辅助。
⑦老年患者应自下而上分段行各主干动脉造影，必要时以猪尾巴导管行主动脉弓造影。
⑧造影结束后用鱼精蛋白中和肝素钠(1-1.5mg可对抗1mg肝素钠)。
1.4.2术后处理:
①压迫并加压包扎穿刺点，卧床24h，保持穿刺侧下肢伸直。
②监测穿刺肢体足背动脉搏动，1次/0.5h。
③适当给予抗生素及激素。
2、脊髓血管造影术
2.1适应证
①脊髓血管性病变。
②部分脑蛛网膜下腔出血而脑血管造影阴性者。
③了解脊髓肿瘤与血管的关系。
④脊髓富血管肿瘤的术前栓塞。
⑤脊髓血管病变的复查。
2. 2禁忌证
①对碘过敏者。
②有严重出血倾向或有出血性疾病者。
③有严重心、肝或肾功能不全者。
④有严重高血压或动脉粥样硬化者。
2. 3术前准备
同脑血管造影。
2. 4操作方法及程序
同脑血管造影。
2.5注意事项
①造影前，必须在透视下贴铅号或其他标记物，明确相应椎体的位置。
②造影必须包括所有的脊髓动脉，如双侧椎动脉、甲状颈干、肋颈干、各肋间动脉、腰动脉、骼内动脉。
③肋间动脉和腰动脉的常规注射剂量是1ml/s，共2一5 ml。若有高血流的病变，可适当加量。
2. 6并发症
同脑血管造影。个别患者可致瘫痪及感觉障碍等症状加重，可能与导管刺激引起动脉痉挛及血流被阻断，从而加重脊髓缺血所致。造影前，应用地塞米松及钙离子拮抗药。选择导管不能过粗，以4F, 5F为宜。
第2部分 出血性脑血管病
第1节颅内动脉瘤
1. 1适应证
①破裂动脉瘤:如患者全身情况可耐受麻醉，技术可以达到治疗目的，可以行介人治疗。Hunt-Hess分级I一Ⅲ级应积极治疗，Ⅳ一V级应酌情处理。
②未破裂动脉瘤:患者全身情况可耐受麻醉，且技术可以达到治疗目的，可以行介人治疗。
1. 2禁忌证
①全身情况不能耐受麻醉。
②目前介入技术不能达到治疗目的。
③患者和(或)家属拒绝介入治疗。
④其他不适合进行介入治疗的情况。
1.3术前准备
1.3.1血、尿常规，出、凝血时间，肝、肾功能、心电图等常规检查。
1.3.2 CT检查:SAH的诊断可排除其他伴发的颅内疾患，强化高分辨率薄层扫描，可发现直径>5mm的动脉瘤，可发现瘤壁有无钙化或瘤内是否有血栓形成。螺旋CT三维重建可以初步筛选动脉瘤。
1.3.3 MRI/MRA(酌情):大致显示动脉瘤的位置，显示瘤内是否有血栓形成，清楚显示动脉瘤与周围脑组织的关系。
1.3.4脑血管造影:
①造影的时机，对SAH的患者高度怀疑颅内动脉瘤者应该尽早造影。Hunt-Hess分级为Ⅳ一V级的患者应酌情造影。
②造影原则，高度怀疑颅内动脉瘤时，应行全脑血管造影，包括双侧颈内动脉和双侧椎动脉。椎动脉要显示双侧小脑下后动脉。必要时加行颈外动脉和脊髓血管造影。一侧颈内动脉的动脉瘤，考虑治疗时有可能闭塞载瘤动脉时，应该同时做交叉循环实验，即压迫患侧颈内动脉行对侧颈内动脉及椎动脉造影，观察Willis环的代偿能力。必要时，从多个角度投照或三维重建。SAH造影阴性者，应该在2周后重新复查。
③脑血管造影假阴性的原因，载瘤动脉痉挛、动脉瘤太小、瘤腔内的血栓使造影剂无法进人、设备条件差、没有多角度造影观察、读片未能识别动脉瘤。
1.4操作方法
1.4.1动脉瘤囊内栓塞:
①栓塞材料，5一7F软头导引导管、导丝导引微导管(10, 14,18系列)、与微导管配套的微导丝(10,14,18系列)、可控解脱弹簧圈和解脱系统、液态栓塞材料及其栓塞系统。
②栓塞要点，尽可能采用全身麻醉，全身肝素化(SAH后4h之内除外)。根据造影结果选择1-2个最佳工作角度，使瘤颈和瘤体均显示清楚。根据动脉瘤的位置及形态进行微导管塑形。微导管的操作要缓慢平滑地行进，不能跳跃式前进。微导管头端不能顶在动脉瘤壁上。弹簧圈的选择要根据测量动脉瘤的结果，第1个弹簧圈的直径应该大于瘤颈，等于或稍大于瘤体最小径，尽可能长一些，使其在瘤内能紧贴瘤壁盘成篮状。对于新近出血的小动脉瘤，应尽可能选择柔软的弹簧圈。弹簧圈的位置放置合适后要进行造影证实，确信无正常血管闭塞再行解脱。弹簧圈填塞要尽可能致密。
1.4.2球囊再塑形保护技术:
①栓塞材料，除上述材料外，需准备相应尺寸的保护球囊。
②栓塞要点，适用于宽颈动脉瘤。液态栓塞剂栓塞时，必须使用保护球囊。尽可能缩短球囊闭塞载瘤动脉的时间，一般每次不超过5min。弹簧圈栓塞需尽量致密。
1.4.3支架辅助技术:
①栓塞材料，除上述材料外，需准备相应尺寸的自膨式支架或球囊扩张式支架。必要时使用保护球囊。
②栓塞要点，适用于宽颈动脉瘤、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤及动脉瘤附近载瘤动脉严重狭窄的病例。术前、术后应充分给予抗血小板聚集药物，避免弹簧圈与支架缠绕，并应避免支架的移位和塌陷。
1.4.4载瘤动脉闭塞技术:
①适应证及条件，颈内动脉及后循环梭形、宽颈、巨大动脉瘤;无法或不适合行瘤内栓塞者，如假性或夹层动脉瘤;侧支循环代偿充分，球囊闭塞试验(BOT)阴性。
②球囊闭塞试验阴性的临床标志，无神经系统障碍，强化试验(降压20一30 mm Hg , 20一30 min)阴性。
③侧支循环代偿充分的影像学标志为球囊闭塞后，行健侧脑动脉造影时，患侧毛细血管充盈良好;双侧静脉期同时出现，患侧充盈时间与健侧充盈时间相差<1.5s。
1.5注意事项
①理想的动脉瘤栓塞，需要达到囊内的致密填塞，疏松栓塞不能达到防止动脉瘤再出血的目的。
②需要利用各种技术和技巧进行致密填塞动脉瘤颈，尽量防止动脉瘤的再生长。
③单纯填塞假性动脉瘤和一般动脉瘤的假性部分，不能起到防止动脉瘤再出血的作用。
④在动脉瘤栓塞过程中，要尽量预防血栓形成，一般要求完全全身抗凝和同轴系统的持续滴注。在出血的急性期不能抗凝者，应尽可能缩短操作时间，并保证同轴系统的持续滴注。
1. 6并发症
以下并发症是不可能完全避免的，应予以高度重视。常见并发症有
1.6.1脑血管痉挛:
①原因，SAH引起，血管内导管、导丝的刺激。
②处理，见脑血管痉挛的治疗。
1.6.2血栓形成:
①原因，未抗凝或抗凝不完全，使用支架前、后没有充分进行抗血小板聚集的治疗，同轴系统没有进行持续灌注。
②处理，按急症溶栓常规溶栓，应在动脉瘤完全致密填塞后进行溶栓，尽量采用微导管超选择溶栓。溶栓药的剂量尽可能减小，应以影像上血管通畅为标准。
1.6.3动脉瘤破裂:
①原因，动脉瘤自然破裂。导管、导丝的操作诱发动脉瘤破裂，弹簧圈过度填塞而导致撑破动脉瘤。
②处理，保持镇静。中和肝素，给予止血药物。降低体循环血压，减少破口出血。迅速致密填塞动脉瘤。减少载瘤动脉内造影剂的注射。降低颅内压。栓塞术后常规CT扫描。
1.6.4脑缺血:
①原因，血管痉挛及其他血管病变、大动脉瘤栓塞后机械压迫、载瘤动脉闭塞后侧支循环不足、手术操作时间过长。
②处理，对于机械性压迫者，给予升压、抗凝、扩容治疗;血循环代偿不足者，若升压、抗凝、扩容治疗无效时，可行急诊搭桥术。
1.6.5弹簧圈断裂、移位处理:
①一旦发生，尽可能将弹簧圈从血管内拉出。
②无法取出者，尽可能将弹簧圈解旋，拉至降主动脉内。
③取出失败后可给予升压、抗凝、扩容治疗。
④取出失败时，也可用支架将弹簧圈游离部分贴附至动脉壁上。
1.6.6其他。
第2节颅内动静脉畸形
1、适应证
介入治疗的目的:
①单纯栓塞治愈。
②为手术切除和立体定向放射治疗创造条件。
③去除危险因素，降低病变闭塞过程中出血的可能性。
④目前的治疗手段无法从解剖上治愈病变，可通过栓塞缓解症状和降低出血的风险。
目前，微导管能够到位的颅内动静脉畸形，均可进行栓塞治疗，包括:
①不能手术的颅内动静脉畸形，患者有明显临床症状。
②深部颅内动静脉畸形、功能区和巨大的脑动静脉畸形。
③有动脉瘤、巨大动静脉瘘等。
伴有下列情况，应积极尽早治疗:
①新生儿或儿童，由于颅内高流量动静脉瘘，出现心力衰竭。
②造影过程中，血管破裂需要急诊栓塞。
③供血动脉伴有假性动脉瘤或血流相关的动脉瘤，动脉瘤逐渐增大者。
④造影显示引流静脉狭窄、淤滞及静脉呈动脉瘤样扩张。
⑤畸形团内有明显动脉瘤。
2、禁忌证
①全身情况不能耐受麻醉者。
②目前介入技术不能达到治疗目的。③患者和家属拒绝介入治疗。
3、术前准备
3. 1术前评估和治疗方案的确定
仔细询间病史和体格检查，认真评估病变与症状、体征的相关性，确定栓塞的目的、目标和程度。
术前检查包括:
①血、尿常规，出、凝血时间，肝、肾功能，心电图检查等。
②CT检查，有50％阳性检出率;对血管畸形的定位有参考意义;呈现高密度点状或蚯蚓状强化影，亦可见粗大引流静脉;可显示钙化灶、出血程度和对脑组织结构的影响;可发现其他伴随的颅内疾病。
③MRI,MRA, MRI(建议)，具有特殊的“流空效应”检出率可以达到100％。可大致显示畸形团的结构，确定病灶区与功能区的关系。
④TCD探测(建议)，出现收缩期、舒张期高血流频谱;频谱波形紊乱、增宽和边缘不清;出现反向血流，同时伴有对侧或患侧低流速的频谱;压颈试验异常。
⑤血管造影为确诊性检查，所要了解的内容包括:
a、明确病变部位是否与患者临床症状、体征相吻合。
b、供血动脉的支数、是否为主要供血动脉、是否伴有血流相关动脉瘤。
c、颅内动静脉畸形血管构筑学分类:终末性供血、穿支性供血或高流量动静脉瘘;畸形团结构属于幼稚型、弥散型、瘘型还是混合型;畸形团内是否伴有动脉瘤。
d、引流静脉的数量、途径及深、浅，引流静脉是否伴有异常，如狭窄、扩张及动脉化的静脉瘤等。
e、动静脉循环时间。f:是否有颈外动脉参与供血。
3. 2术前用药
病变位于功能区皮质，以癫痫发病者，建议给予抗癫痫治疗。
4、操作方法
4. 1栓塞材料
5-8F导引导管、血流导向微导管、导效导引微导管、与微导管配套的微导效;导管塑形器(如蒸汽壶、电吹风等);液态栓塞剂及其显影材料(超液化碘油、碘苯酯 ,钽粉等);可脱性球囊及输送系统;可控解脱弹簧圈和解脱系统游离弹簧圈等。
4. 2栓塞要点
4. 2. 1术中管理:
①建议使用气管插管全身麻醉，尤其对不能配合的患者和患儿;也可选择神经安定镇痛麻醉。常规行心电图、血压、氧饱和度监测。
②一般选择经股动脉途径。血管迂曲者，可选择其他途径(如颈动脉、腋动脉和桡动脉等)。
③为防止栓塞后血流动力学变化而导致出血，栓塞前要控制性降低血压l0％一20％。对于巨大颅内动静脉畸形一次栓塞超过30％者，或引流静脉不畅者，尤其应控制性降低血压。
4. 2. 2微导管技术:根据血管构筑学，可选择漂浮导管或导丝导引导管。
①漂浮导管，选择适当的血流导向微导管。对供血动脉迂曲或血流较小，导管难于到位者，可采用柔软导丝辅助及以下措施:导引导管内快速推注等渗盐水;颈内动脉供血时，压迫对侧颈动脉增加血流;微导管头端重新塑形，改变原有曲度;微导管内推注等渗盐水，调整微导管头端的位置。
②使用导丝导引微导管时，要防止导丝或导管刺破血管。微导管尽可能进入畸形团内栓塞。微导管到位后，要反复多角度超选择造影，尽量避免栓塞正常血管。
4. 2. 3栓塞过程:
①根据超选择的血管畸形团结构和血流速度，选择注胶的浓度和速度。
②栓塞应该在路径图、减影或高清晰的透视下进行，术中根据栓塞物的走行和凝聚，调整注胶的速度和持续时间。
③在血管畸形团没有完全闭塞前，尽量避免栓塞引流静脉。
④根据栓塞剂的类型浓度和供血动脉的结构，决定在供血动脉中栓塞剂的返流长度、拔管时间和速度，以及是否将导管留置体内。
⑤高流量的动静脉瘘，可以结合球囊、弹簧圈进行栓塞。理想的栓塞影像结果是畸形团被完全、永久地闭塞，而正常的动静脉没有闭塞。若单纯栓塞供血动脉，对血管畸形的永久闭塞没有意义。
5、注意事项
①术前有癫痫病史患者，术后继续服用抗癫痫药物。
②术中闭塞大的动静脉瘘、高血流病变及巨大动静脉畸形，一次栓塞超过30％者，应该控制性降低血压24-48h。
③微导管到位后，行超选择造影时，应该反复多角度观察，确认被栓塞区域内无正常供血动脉，然后方可栓塞。
6、备注
6.1疗效判定
①治愈:病灶消失，神经系统症状恢复正常。
②好转:病灶大部分消失，原有症状明显减轻;畸形团的大小缩小至可以手术治疗或立体定向放射治疗。
③未愈:不能栓塞或栓塞后症状加重。
6.2分型
6.2.1按部位分类
6.2.2按大小分类(Y asargil,1988年):
①隐匿型。
②隐蔽型。
③微型。
④小型。直径1一2cm.
⑤中型，直径为2-4cm.
⑥ 大型，直径为4-6 cm.
⑦巨大型，直径>6cm.
6.2.3按血管造影分类:
①丛状:仅在动脉期可见;在所有分期中均可见;仅在静脉期可见。
②丛状和瘘性混合:丛状>瘘性;丛状=瘘性;丛状<瘘性。
③瘘性:动静脉瘘伴有很小的丛
状颅内动静脉畸形;简单直接的动静脉瘘，仅在动脉期可见。
6.3血流动力学
①动脉的低流入压。
②静脉高流出压。
③血液分布异常。
④“盗血”现象。
⑤正常脑灌注不足。
⑥自动调节功能受损。
6.4临床表现
颅内出血、癫痫、头痛、神经功能缺损、颅内杂音、智力减退、眼球突出、视盘水肿及心血管系统损害等。
第3节硬脑膜动静脉瘘
1、适应证
介入治疗的目的:
①单纯介入治疗可以治愈本病。
②缓解症状。
③栓塞与手术和(或)立体定向放射治疗相结合。
有以下情况需要积极治疗:
①有脑出血史。
②难以忍受的颅内杂音。
③进行性神经功能障碍。
④有局部压迫症状。
⑤颅内压增高。
⑥有潜在的颅内出血、神经功能障碍风险。
急诊处理适应证:
①有皮质静脉引流伴出血。
②伴有多发静脉和静脉窦血栓形成或明显扩张。
③海绵窦、颅中窝、颅前窝病变，引起视力恶化。
④颅内压增高或渐进性神经功能障碍。
2、禁忌证
①全身情况不能耐受麻醉。
②目前介入技术不能达到治疗目的。
③患者和家属拒绝介入治疗。
3、术前准备
3.1充分了解症状、体征与病变的关系
①意识状况。颅内压和脑积水程度。海绵窦区的病变要检查眼部体征。
3.2术前检查
3.2.1 CT和(或)CTA:①可发现脑白质水肿、脑积水及异常增粗的血管影。提示静脉窦的异常扩张。发现颅内出血。提示伴发的异常，如骨质异常等。
3.2.2 M R I和(或)M RA:显示同CT和(或)CTA，但分辨率高。
3.2.3血管造影:全面脑血管造影(包括颈外动脉造影)为确诊性检查。
检查内容包括:
①瘘口的位置。
②供血动脉，是否颈内、外动脉联合供血;供血来源于双侧还是单侧。危险吻合:
a、脑膜中动脉与眼动脉在眶上裂吻合;
b、颅内动脉通过脑膜中动脉、脑膜副动脉海绵窦分支及圆孔动脉与颈内动脉海绵窦段的吻合;
c、咽升动脉与椎基底动脉之间的吻合;
d、枕动脉C1, C2段与椎动脉相吻合。
③.引流静脉及静脉窦的情况，扩张;发育不良;狭窄、闭锁或血栓形成。
④整个脑循环时间。
⑤有无伴随的异常，如脑动静脉畸形;颌面部动静脉畸形;硬膜内、外动脉瘤;多发动静脉瘘;Rendou-Osler-Weber综合征;颅骨动静脉畸形等。
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