心血管外科是一种高风险的学科，在临床工作中可能会遇到各种各样的病人和各种情况，处理不当，可能会给患者带来很大的危害甚至危及生命。因此，做好临床研究工作，做出正确的决策，无论对于学科发展建设，还是对于提高手术疗效都很重要。

　　冠心病外科

　　冠心病是人类死亡的最常见原因。在我国，尽管冠心病的发病率低于西方国家，但由于人口基数大，健康教育和疾病预防收效较差，患者数量会不断增加。介入治疗的创伤小、较为便捷、患者易于接受的优越性以及其它原因使其更加普及，也会使冠心病手术病人的数量明显减少，并使接受手术治疗的患者病情越来越重，对心外科医生的要求也越来越高。

　　在体外循环下手术(on-pump)还是在非体外循环下手术(off-pump)一度成为治疗冠心病手术方法争论的焦点。实际上很多有关临床研究都有一些局限性。总体上非体外循环下手术患者的病情要比体外循环下手术的患者要轻。非体外循环下手术所需要的特殊手术器械和体外循环本身，都是对搭桥手术的一种辅助和支持。

　　非体外循环手术固然使患者免去了体外循环的危险和损害，但要注意保证吻合口的质量和血运的重建。随着麻醉和体外循环技术的提高，常规体外循环下搭桥手术越来越安全。对于合并其它心内病变或者血管条件差、病情危重的患者，体外循环下搭桥手术是必须的。

　　无论采用体外循环与否，在手术过程中，都要注意避免损伤桥血管，不断提高吻合技术和桥的质量，以及充分再血管化以使心肌缺血得到显著的改善。这不仅关系到患者术后能否顺利恢复，而且也关系到患者的远期疗效。

　　对于冠心病合并轻到中度二尖瓣关闭不全的患者，如果患者的左室没有明显扩大，可以不予处理。对于中度以上的二尖瓣关闭不全, 应积极处理,根据病变情况选择二尖瓣成形或者瓣膜置换，二尖瓣成形术应为首选。

　　冠心病急性心梗发生最及时有效的治疗是介入和药物治疗，因此外科急诊手术数量也会减少。如发生心肌坏死，导致心室间隔穿孔、乳头肌断裂以及为防止心脏破裂大出血，都应积极手术治疗。术前应充分准备，仔细评估患者手术风险与疗效。争取术前调整一段时间，减少急诊手术的危险，待患者病情稳定之后再术，但也不能让患者发生更严重的继发病变，失去手术机会。一般情况下，心肌梗死2周后可考虑手术治疗。

　　冠心病合并室壁瘤形成也很常见，如为真性室壁瘤应尽可能的切除病变心肌，同时行搭桥手术。对于瘤颈直径<2cm的室壁瘤,线状切除和三明治方法缝合是最常用的手术方法，大多数的患者可以取得良好的效果。对瘤颈直径>2cm的室壁瘤可考虑维持正常的左室几何形态和功能，采用补片成形的方法效果较线性切除更好。

　　假性室壁瘤少见，是由小的心肌穿孔出血后被纤维组织包裹而形成，应予手术以防止出血和改善左心功能。对功能性室壁瘤的手术则要慎重。功能性室壁瘤源于大面积心梗后，存活心肌与梗死纤维化心肌共存，其分布和数量的多少，决定了心室扩张程度和功能。术前应做PET检查以了解存活心肌的情况，如无存活心肌，即使能搭桥，对心肌缺血已无帮助，勉强手术可能会带来更大的危险。

　　对70岁以上高龄及合并外周血管疾病如颈动脉、肾动脉狭窄等患者，血管条件差，女性以及陈旧性心肌梗塞等是手术的高危因素。但术前如能对患者进行充分的准备，掌握好手术适应症，术中充分的恢复心肌供血，并加强围手术期处理，同样能获得和其它患者一样的手术疗效。作者多年来为数百例这样的患者做手术，死亡率一直在1％以下，效果满意。

　　决定手术适应症和时机非常重要，手术过程中也离不开正确的决策。以搭桥手术为例，对80岁及以上、不能行介入治疗、不能耐受体外循环的患者不一定要充分血管化，解决了重要血管的狭窄问题即可终止手术。而对其他的患者就不该这样做。术中对每个吻合口的角度、大小、大隐静脉和桡动脉的情况要充分考虑，对如何缝合，如何避免对大隐静脉和乳内动脉的损伤，避免出血或狭窄也要特别注意。

　　杂交技术(Hybrid)对冠心病患者可能创伤小、恢复快。但支架置入术后需要抗凝治疗，而搭桥手术需要止血，抗凝治疗后可能会使患者出血量增加。置入支架后再狭窄的机率明显高于搭桥已是心脏内外科医师的共识。

　　患者如需再手术，在手术安全性方面杂交手术不如单纯支架置入术，因为一旦在再手术过程中损伤了已搭桥的前降支，将会给患者带来无法弥补的损失(左乳内动脉只有一条)和心脏骤停的危险。况且如果患者数量不多，医院建立杂交手术室需要投入更多，会造成资源的浪费。

　　近年的干细胞治疗心肌缺血在某些方面和前几年的心肌激光打孔有些相似，即相应的基础研究还不够，应该慎重应用于临床。面对新的方法，外科医生应该多些冷静思考，多做些有价值的相关实验研究，做到明辨、审问后再应用临床，以免给患者带来危害。

　　瓣膜病外科

　　瓣膜外科近年来也有较大的进展。各种瓣膜成形技术越来越受重视，得到广泛的应用。对于风湿性心脏病患者仍应以瓣膜置换为主，但要按时口服抗凝药，严密观察，防止抗凝并发症的发生。这些患者多较年轻，病史较长，常并发联合瓣膜病变。

　　瓣膜成形术可避免由机械瓣膜置换所带来的终生抗凝和血栓、出血等并发症的危险，但不能改变风湿性心脏病的病因和病程，因此容易发生再狭窄或者合并关闭不全，常需再手术治疗，成形术效果较差。机械瓣膜置换术一般无需再次手术，对于不能耐受抗凝药或者要求妊娠的女性患者，进行生物瓣膜替换也是一种选择，但需要再次手术。

　　无论什么原因的主动脉瓣病变，几乎均需要行瓣膜置换术。对年轻患者应多选择机械瓣，对高龄(70岁以上)病变患者应选择生物瓣膜，行主动脉瓣替换要特别注意防止大出血和瓣周漏。由于多种因素的影响，二尖瓣人工瓣膜替换术后远期，患者可能发生三尖瓣严重关闭不全。

　　因此在第一次二尖瓣手术时应予高度重视，积极进行三尖瓣成形术加以预防。一旦术后发生三尖瓣关闭不全再手术时要慎重，其手术死亡率高达30％左右，原因主要为右心功能和肺动脉高压难以恢复。

　　二尖瓣成形术已广泛应用于二尖瓣关闭不全尤其是老年人退行性变引起的关闭不全。无论是腱索断裂还是脱垂都可以采用成形术治疗，特别是后叶病变效果很好。对于前叶病变采用腱索转移、人工腱索或二孔技术均可收到良效。术中应使用二尖瓣人工环以防止瓣环扩大。如从经济实用方面考虑，可取患者自体心包条用以替换人工环，既省钱又好用。

　　由于外伤、先天性等原因所致单纯三尖瓣病变应尽量借鉴二尖瓣成形术的方法进行成形术，由于病变各异，手术方法也应区别对待，以术后保持瓣膜功能无狭窄及关闭不全为标准，而不应求结构上完全恢复正常。术中、术后超声心动图检查特别是术中经食道超声检查会有很大帮助。

　　对先天性心脏病的主动脉瓣病变，无论是哪种病变，主动脉瓣成形术对婴幼儿或者儿童患者远期效果不理想，可能需要再次瓣膜置换手术。某些患者可以选择Ross手术，即自体肺动脉移植在主动脉的位置上，再用同种瓣或其它管道替换肺动脉瓣。自体肺动脉可以随年龄而生长发育，跨瓣压差小，无噪音，可免除再手术。

　　如患儿主动脉瓣病变以关闭不全为主，瓣环扩大，与肺动脉瓣直径不匹配，ROSS手术可能导致术后主动脉瓣关闭不全。该手术技术较复杂，同种肺动脉来源短缺使该手术的临床应用受限。Ross手术从1967年开始应用于临床，20年存活率为85-90％，远期疗效良好。

　　迄今世界已有5000余例患者接受了该手术，总死亡率为3.18％。作者于1998年在国内开展Ross手术至今手术25例，无一例死亡或发生并发症;但有一例，术后5年因主动脉瓣关闭不全进行再次手术。

　　微创瓣膜手术是心血管外科的一个发展方向，如何在保证高质量的手术前提下“微创”，而不仅仅是切口小而给患者带来更多的内在创伤和手术危险。这是必须借助特殊器械和技术才能完成的。经皮肺动脉瓣和主动脉瓣置入方法已经开始应用于临床，对无法进行外科手术的重危和老年患者提供了新的治疗方法和希望

　　主动脉外科

　　我国主动脉夹层或其它主动脉瘤病变的患者会越来越多，绝大多数患者应该尽早进行介入或手术治疗。主动脉腔内成形术创伤小、安全、效果好，使很多主动脉夹层的患者免于手术。

　　但主动脉夹层如果为Debakey I型，应该急诊手术治疗，根据病变情况进行主动脉根部、主动脉弓替换或者加象鼻术，也可经直视下在胸降主动脉内置入支架，同时行主动脉根部、主动脉弓替换术。手术出血、脑肾功能损害以及肺呼吸功能不全是主动脉手术的主要危险。术中要予以高度重视。

　　先天性心脏病

　　对先天性心脏病患儿原则上是积极早期手术治疗，尽量争取双心室解剖矫治，从根本上改善患者的生活质量和提高远期疗效。有些患儿要尽可能推迟手术，创造条件再进行彻底根治。同时要重视对患者的长期随访，对手术远期效果进行研究以检验和改进临床工作，并对患者术后治疗给予指导，以不断提高各种手术的近期远期手术效果。以下分别介绍几种常见病的治疗。