讨论

　　5.1.瘢痕癌的临床特点和诊断分型：皮肤瘢痕癌是指发生于皮肤瘢痕组织的恶性肿瘤。任何原因造成的皮肤损伤都可以留下瘢痕，瘢痕的反复溃烂、迁延不愈是瘢痕癌变的主要原因，临床上以烧伤后瘢痕癌变最为常见[1]。瘢痕癌的发病特点为：1、往往有较长的皮肤溃疡病史或不稳定型瘢痕的形成；2、不稳定型瘢痕易因瘙痒、触碰、摩擦、受压等而破溃糜烂，糜烂面感染后若处理不当可导致溃疡面迁延不愈，长期的慢性炎症刺激最终使溃疡恶变，形成侵蚀性溃疡或菜花样病灶。

　　一般来说，根据病史和临床表现对瘢痕癌的诊断不很困难，根据瘢痕癌变时间的长短不同将瘢痕癌分为急性和慢性两种，将瘢痕形成至发生癌变的间隔时间在1年以内者称为急性瘢痕癌，1年以上者称为慢性瘢痕癌。然而，在瘢痕癌的分型诊断上仍然不很统一[2]。就病理分型而言，以鳞状细胞癌和基底细胞癌居多，本组11例病理诊断鳞癌9例，占81.8％，基底细胞癌2例，占18.2％，未发现其他类型。就临床分型而言，笔者通过对11例瘢痕癌的临床观察以及文献复习后认为：鳞癌和基底细胞癌表现有所不同。鳞癌主要以溃疡型、菜花型、膨隆型和混合型等类型出现，基底细胞癌主要以色素型、硬化型、结节溃疡型、表浅型、纤维上皮瘤型等类型出现[3]（参见附表1及典型病例1、2、3、4）。

　　5.2.瘢痕癌的治疗和预防：皮肤瘢痕癌一旦确诊，由于其发展较为缓慢，转移较晚，因此，手术治疗是其关键性的、最好的方法。本组11例患者均在局部组织活检确诊为瘢痕癌后行手术扩大切除+皮瓣或（和）皮片移植修复。笔者的手术体会是：①手术切除的范围和深度一定要足够。切除范围应离癌肿边缘至少2-5cm，深度要达深筋膜层以下甚至骨膜层。鳞癌中的溃疡型和混合型（溃疡型+菜花型）两型的癌细胞转移较早，浸润较深，在手术时务必特别注意其切除的范围和深度，对于怀疑边缘及创面深部未切除干净者可在术中做冰冻切片确定是否切除干净，然后再做皮瓣或皮片转移覆盖创面。本组有1例混合型（溃疡型+菜花型）巨大瘢痕癌患者在邻近肛门粘膜处切除不够至术后半年复发（如典型病例2），后转普外科进行再次手术是其教训；②病灶切除干净后，功能部位、重要器官、骨膜、骨皮质、神经、血管等部位的缺损要用带知名血管的皮瓣、肌皮瓣、筋膜皮瓣修复；③如果癌肿在肢体上已浸润固定，要做高位截肢；④对于有远处淋巴结肿大的患者，无论是否有淋巴结转移都要进行淋巴结清扫及病理检查；⑤对于实在不能切除干净的患者术后要配合辅助治疗如放疗等。本组11例瘢痕癌患者均行手术扩大切除，有2例加做了局部放射线治疗，随访0.5-17年，有2例复发，占18.2％。

　　瘢痕癌是可以预防的。瘢痕从形成溃疡到癌变多数是一个比较漫长的过程。从本组11例患者可以发现：短者1年，长者达60年。之所以最终发生癌变，笔者认为主要有如下几个方面的因素：①经济困难，瘢痕溃疡久拖不治；②对瘢痕溃疡认识和重视不够，听之任之；③缺乏瘢痕溃疡癌变的相关专业知识。为了达到预防瘢痕癌的目的，采取如下措施实属必要：①用正规的方法治愈各种烧烫伤和外伤，防止不稳定瘢痕的形成；②对已形成的瘢痕要采取积极的措施如美容整形手术或使用药物如口服积雪苷片、外用各种瘢痕软化膏等使瘢痕不痒和软化，防止溃疡发生；③对已形成的溃疡要采取正规的方法如手术切除+植皮尽快治愈溃疡，防止溃疡反复发生；④近年来，随着基层医疗条件的不断改善、农村新型合作医疗制度和城镇居民基本医疗保障制度的建立和完善，人民有了在正规医院就医的条件，因此在群众中普及瘢痕、溃疡、癌变的相关专业知识也是防治瘢痕癌的一条重要途径。