不明原因定时发热案

　　这是一个长期发热不退的病例，住在我院对面的某西医院，由于未能明确诊断，疗效不好，患者前来我院求中医诊治。相对须臾，观察到患者有面色抑郁，沉默不语一症，想到《伤寒论》小柴胡汤症中有“默默然”一症，由此，展开问诊，迅速地找到病机之所在。患者仅服用一剂半中药，半月之病，豁然而失。下面是其诊治经过和辨证的思路。

　　患者黄某，女，66岁。患者因咳嗽、发热入住长沙某市级医院，当时查白细胞15.6×109/L，X线胸片示：左下肺间质性肺炎变？头部CT示“多发腔梗”，有乙肝病史。入院后予氨曲南抗感染，另使用了长春西丁及支持疗法等，4日后热退，复查血常规、胸片正常。再4日后，发热又起，每日下午5～6点开始，体温高达40℃。该院进行多项检查，做过血培养，均系阴性。又住院治疗半月，身热不退，该院进行了大会诊，最后没弄清原因，建议：①停用所有除供能以外的液体，观察病情的发展；②转湘雅医学院附二院进一步检查治疗。

　　患者之先生，因重症阳气不足，去年夏日厚衣还需烘火在我处治愈，遂来请教于余，问中药可否予以治疗，为不耽误其西医治疗，告其次日在病房输液前来就诊。

　　2011年8月29日初诊：患者极度疲乏，以推车推入我的办公室。相对之间，观察到患者面色极为沉默，问之亦少答复。从望诊所得“默默然”一症而想到小柴胡证。看中医望诊极为重要。一个医生在当地有了一定影响后，常常会碰到患者没来而由他人代为求方的情况，在这种情况下，我不主张开方，因为四诊不全常常导致辨证失误，当患者面对医者时，医者当凝神观察患者的神色形态，每可从中获得大量辨证信息，有助于辨证更加准确。接下来的问诊便从“小柴胡汤”证入手，得到以下信息，患者说发热每天都从下午5～6点钟开始，先冷后发热，口干、口苦、胸中烦闷不适，腹部不舒，纳呆，时欲呕，诊其脉数。其每天定时发热乃寒热往来之特殊类型！

　　此病与小柴胡汤证极为类同：《伤寒论》第96条说：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”

　　然视其舌，舌红，苔黄厚腻！遂书脉案如下：发热半月不退，高达40℃，寒热定时，发于下午5～6时，口干、口苦、胸中烦闷不适，腹部不舒，纳呆，舌质红，苔黄厚腻，诊其脉数。此为湿热客于少阳。予以小柴胡汤合蒿芩清胆汤加减：

　　黄芩10g，青蒿10g，滑石20g，云茯苓20g，陈皮10g，法半夏10g，枳实10g，竹茹10g，党参15g，柴胡10g，甘草10g。5剂。

　　2011年9月2日二诊：患者步入诊室，与前一诊已判为两人，诉就诊当天服药2次，次日上午服药1次，未再发热，精神迅速好转，纳增，腹中不适除，仍感胸中烦热，疲乏，舌质淡红，苔黄腻较前大为减轻，脉濡。

　　书脉案如下：热邪已退，纳增，疲乏减轻，仍感胸中烦热，舌淡红，苔黄腻而不厚，湿热余邪未尽，予分消三焦法，以三仁汤合栀子豉汤：

　　杏仁10g，薏苡仁10g，白豆蔻5g，藿香10g，法半夏10g，滑石15g，柴胡10g，黄芩10g，淡豆豉10g，山栀子10g，云茯苓20g，炙甘草10g。5剂。

　　少阳之定时寒热、口干、口苦等症缓解，而湿热之邪未尽，故以治湿热法，方以杏仁宣上，白豆蔻畅中，薏苡仁、滑石渗下，使湿热之邪从三焦分消，伍以藿香化湿、法半夏燥湿，仍合柴胡、黄芩和解少阳，合栀子豉汤清心膈间之热扰而除心胸之烦热。

　　2011年9月8日三诊：患者无明显不适，热未再复，纳可，胸中烦热除，舌质淡红，苔白，脉沉有力。守上方7剂。

　　此案即为少阳证，何以在小柴胡汤运用的同时合用蒿芩清胆汤呢？这就是我们在学习方剂时要注意的地方。小柴胡汤证，其舌苔多黄，但不腻，此患者舌质红，苔黄腻，提示病在少阳，但挟有痰湿，也就是少阳湿热证，所以方选蒿芩清胆汤和解少阳，清热化湿。

　　很多人可能不清楚，蒿芩清胆汤出自晚清名医俞根初之《重订通俗伤寒论》。其实该方就是从小柴胡汤化出。小柴胡汤以柴胡配黄芩和解少阳，其中柴胡苦微寒，散邪外出，黄芩苦寒清解内热，共奏和解之功。蒿芩清胆汤以青蒿代柴胡，青蒿透邪外达之力强于柴胡，气味芳香又可化湿，其性寒于柴胡，所以清热作用又明显大于柴胡，因此，对于少阳热证寒热往来，挟有湿邪，热重于寒者，以此二味和解少阳更为贴切。此临床为医者当注意的地方。湖南名医李聪甫研究员对蒿芩清胆汤的应用极有经验，在其病案中对湿温病的治疗，有近半均以该方加减，值得学习。