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作者
[摘要] 目的： 探索生物电阻抗矢量分析法（Bioelectrical Impedance Vector Analysis，BIVA）在评价维持性血液透析（Maintenance Hemodialysis, MHD）患者干体重（Dry Weight，DW）中的应用。方法：选择北京大学第一医院肾脏内科血液透析室临床评价DW合适的MHD患者，透析前和透析后分别进行单频（50KHz）、全身生物电阻抗测量。收集北京石景山地区的健康查体人群作为对照。在电阻-电抗矢量图（RXc图）上分别绘制健康人群和MHD病人矢量的95％可信区间和健康人群的容受区间。根据透析前患者在健康人群容受区间图上的位置将MHD患者分为A（水负荷过重）、B（水负荷正常）两组，比较两组患者透析前高血压患病情况。根据透析后患者的矢量在容受区间图上的位置将患者分为水负荷过重（OH）组、水负荷正常（NH）组和脱水（DH）组，从而预测干体重调整方向，并比较三组患者透析前和透析后的血压变化。结果：共测量290例健康成人，男：女=149：141；血液透析患者37例，男：女=13：24。相比健康对照，透析患者透前的矢量较短，相角较小；透析后矢量均较透析前变长，相角变大，水合状态改善。A组高血压出现率为39.3％，而B组为22.2％。DH组血压平均水平较OH和NH组低，但没有统计学差异。BIVA方法评价干体重合适的患者与临床评价一致性为70.3％；BIVA 预测11例病人需要调整DW，经过两周的观察，5人调整了干体重，调整方向与BIVA预测方向一致。结论：即使干体重合适的病人，其透析前水负荷也重。BIVA方法能先于临床经验发现不合适的干体重，可以作为较为敏感的估计干体重的辅助工具。
讨论：
本文以从我国正常人群获得的BIVA数据为参考，首次在国内将BIVA方法应用于MHD病人DW的评价。本研究发现，在一个教学医院血液透析室，被临床经验判定为DW合适的病人中，BIVA预测近1/3的病人需要重新定义DW，而在随后的观察中发现，临床调整DW的方向与BIVA的预测方向基本一致，说明BIVA可作为临床判断DW的辅助工具。
血液透析过程中，如果DW设定过低，容易发生透析后低血压，造成内瘘堵塞、心率加快、心脑血管供血不足等并发症，增加透析过程中急性并发症的发生率，甚或死亡率[22]；设定过高，则血液透析患者体内水潴留增加，可出现顽固性高血压、左室肥大、心衰等并发症[23]，影响患者生活质量。而这些并发症的出现会增加患者的住院率和死亡率[24-27]，增加医疗卫生开支。因此，设定合适的DW对于提高患者生活质量、预防并发症的发生及节省国家卫生经济开支均有重大意义。
通过临床症状和体征来评价DW是最常用、最方便的方法，但这种方法属于试错法（trial and error），并不准确。例如，透析中出现低血压或抽筋被认为是DW设定过低，然而，透析中低血压的出现既与血管的再充盈速率小于超滤率相关[28-29]，也可能与患者心室充盈减少和外周血管阻力的下降[30]，或心脏泵功能（左室功能）下降及血管调节相关[29,31]。如何客观评价DW一直是困扰临床医生的一个难题。本文首次在我国将BIVA方法应用于MHD病人DW的评估。
把BIVA方法应用于MHD患者前，必须首先建立健康对照，绘制健康对照人群的RXc图，包括平均矢量的可信区间图和容受区间图。健康人群不同性别的矢量长度及相角不同，提示在正常人群中不同性别体液分布差异有显著性。相对于男性，女性的生物电阻抗矢量长，提示女性体内含水量比男性少，可能与女性肌肉含量少有关，这与我们的前期研究相一致[32] ，也与Piccoli教授在意大利[14-15,20]、美国[18]和印度的研究[19]相一致。女性相角较小，可能与女性身体细胞质量较少有关。我们的研究正常对照的R/H和Xc/H数值上与印度的人群非常相近[19]，而与意大利和美国人群[14-15,18]不同。如表-5所示，同性别的美国与意大利人群的R/H均值比亚裔人群小；美国人群Xc/H均值比亚裔人群大，而意大利人群的Xc/H均值比亚裔人群小。这些提示美国人群的肌肉量比亚裔人群肌肉量大，身体细胞质量也多；意大利人肌肉量比亚裔人群肌肉量大，而细胞质量少，也即意大利人群身体脂肪细胞含量少。
表-5 中国北京与印度、意大利、美国（包括非高加索白人、非高加索白人、墨西哥裔美国人）正常对照人群的R/H、Xc/H值（m±s）
组别
年龄
身高
体重
BMI
电阻/身高（R/H）
电抗/身高（Xc/H）
男
中国北京
62.4±8.9
169.36±5.87
69.88±9.93
24.32±2.86
322.8±40.5
35.1±4.7
印度
39±12
170.4±6.8
70.9±13.0
24.4±4.1
320±42
37±8.0
意大利
49±17
170±8
72.6±11.5
24.9±2.9
298.6±43.2
30.8±7.2
美国非高加索白人
20-69
177±7
――
19-30
277.2±33.6
38.1±6.2
美国非高加索黑人
20-69
176±7
――
19-30
282.9±37.3
41.4±7.0
墨西哥裔美国人
20-69
169±6
――
19-30
293.1±36.3
42.2±6.7
女
中国北京
56.3±8.49
158.62±5.37
61.65±10.36
24.48±3.74
406.7±44.2
40.2±5.3
印度
37±12
157．5±6.2
62.4±12.4
25.1±5.0
400±58
42±0.01
意大利
48±18
158±7
61.5±9.5
24.5±3.3
371.9±49.0
34.4±7.7
美国非高加索白人
20-69
163±6
――
19-30
372.5±44
46.9±7.1
美国非高加索黑人
20-69
164±6
――
19-30
372.5±45.8
50.6±8.2
墨西哥裔美国人
20-69
157±6
――
19-30
390.6±45.8
51.1±8.0
将MHD患者在RXc的描点与相应性别的健康对照进行比较，得出患者水合状态的结论。相比健康对照，透析患者透前的矢量较短（提示患者水负荷重），相角较小（身体细胞质量占体重百分比相对较少）；透析后矢量均较透析前变长（提示水负荷减轻），相角变大（身体细胞质量占体重百分比相对增多），与Piccoli教授1998年对意大利的血液透析人群[15]的研究趋势一致。在我们研究的MHD人群中，无论透析前还是透析后，MHD患者的95％可信区间的椭圆形区域比健康对照大，提示在MHD患者中异质性比较大，这是因为不同患者的水负荷状态差异很大，而健康对照者的体内水负荷个体差异较小。
应用BIVA容受区间图进一步评价个体的水合状态，发现临床评价DW合适的患者中，仍有1/3患者被BIVA判定为DW不合适。BIVA方法估计的DW与临床经验评价的DW的一致性为70.3％。BIVA方法结论与临床经验估计干体重不符合的1/3患者中，近一半患者的DW被调整，且调整方向与BIVA的预测方向一致，提示BIVA方法具有一定的可靠性，可以作为血液透析室评价DW的辅助工具。BIVA预测需要调整干体重的病人中的另一半在我们的观察期内没有发生干体重调整，部分为透析后处于脱水状态的患者，这些患者可能已经能够耐受一定程度的脱水，也会通过透析后摄入水来减轻脱水带来的不适，透析后患者饮水会有明显的愉悦感，这种愉悦感也使患者希望透析中多脱些水而不愿上调干体重；另一部分患者水负荷过重，但患者血压容易控制，尚能耐受当前不合适的干体重。
虽然透析后仍然存在高血压的患者往往水负荷过重，但根据本文OH组仍有非高血压者以及DH组亦有正常血压者，说明血压正常者其水负荷不一定合适，当超过患者可以耐受的极限时将出现临床症状，而部分透析前血压不高OH患者服用降压药物，导致透析前血压水平不高，而其体液负荷明显比正常人要重。因此根据临床经验判定DW的敏感性较差，需要寻找更敏感的工具发现DW的“真值”，避免临床常用的“试错法”，避免临床症状的发生。BIVA方法就是这样的工具之一。
BIVA方法也有其局限性。它只能报告与健康对照相比，患者体内的水是多了还是少了，不能明确告知多了多少或少了多少，其临床实用性就因此打了折扣。但是，如果我们能确定脱水量和矢量的位移量的函数关系，从一次透析获得的数据，就能准确预知需要的脱水量以达到容受区间图上椭圆的中心。
临床上需要准确可靠的方法来评价DW。BIVA方法可以独立于体重之外评价MHD患者的DW，并且不需要任何回归方程从而减少了由此带来的误差。本文发现临床调整DW的方向与BIVA预测的方向一致，说明BIVA方法有很好的临床实用价值。但本文是观察性研究，还需要进一步积累数据验证BIVA方法的可靠性和实用性。
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