桥本甲状腺炎（Hashimotothyroiditis, HT）是最常见的自身免疫性甲状腺疾病， 约占甲状腺疾病的22.5％, 在美国是原发性甲减的最常见病因。

　　一、内科治疗

　　1、限制碘摄入量

　　碘摄入量是影响本病发生发展的重要环境因素， 近年来随食盐碘化的普及， 碘摄入量增加， 本病的发病率显著增加。限制碘摄入量在安全范围内有助于阻止甲状腺自身免疫破坏进展。有学者对我国北方3761名不同碘摄入量地区的居民进行甲状腺疾病的5年前瞻性流行病学调查发现， 碘超足量和碘过量地区自身免疫性甲状腺炎的5年累积发病率分别为碘缺乏地区的4.4倍和5.5倍， 认为碘超足量和碘过量可以导致自身免疫性甲状腺炎的发生和发展。

　　2、甲状腺激素替代治疗

　　随着甲状腺细胞的破坏， 部分HT患者最终出现甲状腺功能减退， 需用甲状腺激素终生替代治疗。L-T4 是一种合成的T4 制剂， 半衰期为7 d, 达到稳定血药浓度需4～6周， 是目前治疗甲减的首选药物。近年来有研究表明， L-T4 替代治疗可降低HT患者的血清甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）水平， Schmidt等对38例血清TPOAb阳性和甲状腺超声提示典型低回声的HT患者进行回顾性分析， 发现L-T4替代治疗使TPOAb下降的总体有效率为92％, 治疗1年后TPOAb水平平均降低45％,5年后TPOAb水平平均降低70％, 而TPOAb转阴率仅为16％, 表明HT患者应用L-T4 替代治疗后多数患者血清TPOAb水平下降， 少数患者TPOAb转为阴性， 但目前尚无L-T4 替代治疗使HT患者治愈的证据。目前多数学者认为， 甲状腺激素替代治疗的适应证有如下几下方面：（1）临床甲减者。（2）亚临床甲减， TSH>10 mU/L者；或亚临床甲减， TSH在4.5 ～ 10 mU/L之间，同时存在甲状腺肿大、TPOAb阳性、血脂升高、孕妇、不孕的妇女、神经心理疾病及其他自身免疫性疾病者应予替代治疗。除上述情况外， 可随诊观察，每6～12个月复查一次甲功。

　　甲状腺激素替代治疗的总原则是个体化， 从小剂量开始逐渐增加剂量， 达到有效剂量后长期维持。药物加量至目标值所需时间要根据患者年龄、体重和心脏状态决定。具体方法如下：（1）对于年龄≤ 50岁， 既往无心脏病史的患者可以尽快加量达到目标剂量， 通常起始量予L-T4 50 ～75 μg/d, 每1 ～ 2周增加25 μg, 直至达到目标剂量：以临床症状基本缓解， T3 、T4 在正常范围， TSH降至接近正常低限0.2 ～ 2.0 mU/L为宜[ 8] 。治疗开始后每4 ～ 6 周监测TSH水平， 达到目标剂量后逐步调整L-T4 剂量至维持量， 维持治疗期应6 ～ 12个月复查一次甲功。标准体重的女性L-T4的平均需要量为75 ～ 112 μg/d, 男性为125 ～ 200 μg/d。（2）年龄>50岁的患者应用L-T4 前应常规检查心脏状态，如无心脏病史起始量一般予L-T4 25 ～ 50 μg/d, 每1 ～ 2周增加25 μg, 直至达到目标剂量。（3）年龄>50岁合并缺血性心脏病的患者起始量更少， 一般予L-T4 12.5 ～ 25 μg/d, 每2 ～ 4周增加12.5 ～ 25 μg, 有心绞痛或心动过速症状要及时减量， 并经常监测心电图， 以免发生心肌缺血及心律失常， 因药物所致心肌缺血、心力衰竭或致死性心律失常的危险性远远高于甲减持续状态的危害性。

　　3、桥本甲状腺毒症的治疗

　　有些患者在发病过程中有甲亢表现， 称为桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis）, 这是本病发展过程中的特殊表现。桥本甲状腺毒症通常发生于疾病初期， 在HT中发生率不足5％。桥本甲状腺毒症的发生呈一过性和典型的自限性， 由于腺体组织的不断破坏或TSH受体刺激阻断性抗体（TSBAb）的影响， 此类患者最终将出现甲状腺功能减退。

　　治疗一般不用抗甲状腺药物， 为控制甲亢症状可予β-受体阻滞剂（心得安）10 mg每日3次口服， 1个月后根据病情和心率情况， 逐渐减量或停药。个别甲亢症状不能控制者可适当应用小剂量抗甲状腺药物， 1 个月左右根据甲功情况及时减量直至停药， 以免导致严重甲减。T3 、T4 降至正常下限时适量加用L-T4, 以改善甲状腺肿大及压迫症状。一般不予131I和手术治疗。

　　二、外科治疗

　　长期以来对HT是否需外科治疗一直存在争议。目前多数学者认为HT是自身免疫性疾病， 发展趋势是永久性甲减， 任何不恰当的手术治疗都将加速甲减的进程， 手术并不能从根本上治疗HT。Cooper等主张首选药物治疗，药物治疗无效时， 以下情况可考虑手术治疗：（1）甲状腺肿大， 伴有明显压迫症状， 药物治疗无效者。（2）并发Graves病反复发作， 药物治疗无效者。（3）不能排除并发甲状腺癌的情况：①有头颈部放射线暴露史、骨髓移植前的全身照射史、甲状腺癌家族史或14岁前有放射线接触史；②甲状腺结节生长迅速， 有声音嘶哑、声带麻痹及同侧颈部淋巴结肿大、固定；③超声提示甲状腺结节有微小钙化灶、低回声、血管丰富等特点；④甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC）提示或怀疑甲状腺癌。术前明确诊断， 有针对性地选择手术方式是外科治疗的基本原则。大多数患者术后可能发生不可逆的甲减， 应当持续应用L-T4 使血TSH保持在正常范围。

　　近年来本病发病率有明显上升趋势， 由于其临床表现多种多样， 常被误诊为Graves病、结节性甲状腺肿或甲状腺癌， 如果此类患者接受不适当的抗甲状腺药物或手术治疗， 可迅速出现甲状腺功能减退， 甚至需终身依靠甲状腺激素维持治疗。因此， 遵循个体化原则合理选择药物治疗方式并严格掌握手术指征具有重要的临床意义。