胆管癌

　　胆管癌是一种起源于胆管上皮的恶性肿瘤，约占消化道肿瘤的3％，多发于50 ~70岁，男女比例为1.4:1，近年来发病呈上升趋势。胆管癌的发病有地域性分布的特点，发病率最高的是柬埔寨东北部、老挝和泰国，亚洲人的发病率是白人和黑人的两倍。根据解剖学部位，胆管癌分为肝内胆管癌和肝外胆管癌，其中肝门部胆管癌（Klatskin瘤） 约占肝外胆管癌的2/3。胆管癌起病隐匿，早期症状不明显，就诊时多已属中晚期。手术切除目前仍然是最有效的治疗方法，但目前根治性切除率相对较低，对放疗和化疗均不敏感，预后较差。胆管癌的转移途径有局部浸润、血管侵犯、淋巴转移、神经侵犯和腹腔种植等，其中局部浸润的发生与胆管癌的分化程度密切相关，是影响手术切除率和预后的重要因素；神经和周围纤维组织侵犯是胆管癌转移的另一重要特点，也是难以根治和复发率高的首要原因。近年来，随着影像学和肝胆外科的发展，胆管癌的诊断和治疗水平有了一定的提高，但其总体整体诊治水平及预后还需进一步的规范和提高。

　　一、临床表现

　　无痛性进行性加重黄疸是胆管癌最典型的临床症状，约90％的病人有此症状，问诊时应特别注意询问有无腹痛症状，以和胆管结石相鉴别。但需注意的是，进展期胆管癌因肿瘤生长或伴发胆管炎等因素也可出现腹痛症状，但腹痛症状多不如胆管结石明显。胆管癌早期缺乏特异性的临床表现，不易发现。本病多见于中老年男性，早期常伴有上腹饱胀不适、食欲减退、体重减轻等症状。一般将这些症状视为胆管癌的预警症状，一旦出现黄疸，病情已不属于早期，有黄疸的患者和无黄疸者接受手术治疗后的生存期差异很大。因此一旦遇有预警症状的患者，应积极选择相关的辅助检查，实现早期诊断和治疗，以提高远期疗效。

　　二、胆管癌的病因

　　1. 地域环境  不同国家和地域的胆管癌发病率差异很大，说明存在不同人群的基因差别及不同地区的局部特殊危险因素。目前胆管癌中已发现有多种基因的点突变、缺失和过度表达。流行病学研究显示，石棉、多氯联苯、亚硝胺、异烟肼、二氧化钍及吸烟均是胆管发病的弱相关因素，但大多数病人并无化学物质接触史

　　2. 原发性硬化性胆管炎（PSC）：PSC是一种慢性胆汁淤积性肝病，其胆管癌的发生率约为5％~15％，有PSC病史的胆管癌发病率每年上升0.6％~1.5％。

　　3. 肝内胆管结石：约4％~11％的亚洲肝内胆管结石可并发肝内胆管癌。反复发作的胆管炎和胆汁淤积可导致胆管周围炎、粘膜上皮增生、乳头腺瘤样增生，甚至胆管癌。

　　4. 胆道系统先天性畸形：先天性肝内胆管扩张症（Caroli病）、先天性肝纤维变性和胆总管囊肿等，未经治疗的胆管囊肿的胆管癌发病率可高达28％，其中15％的病人在平均34岁时即可发生胆管癌，累积危险率每年上升约1％。

　　5. 胆管寄生虫病：在东亚地区，由于食用生鱼片导致寄生虫感染（特别是华支睾

　　吸虫），寄生虫虫卵沉积在胆管中引起慢性炎症反应可诱发胆管癌的发生。

　　6. 其它：如病毒性肝炎、人免疫缺陷症病毒（HIV）、溃疡性结肠炎、糖尿病、肝硬化等均可能与胆管癌的发病有关。

　　三、诊断要点

　　1.进行性加重的梗阻性黄疸，伴上腹胀痛、恶心、呕吐、体重减轻等。

　　2.B超检查对于胆管癌引发的梗阻性黄疸仍为首选，能够清晰的呈现各胆管分支走形及因梗阻导致的扩张及其程度，可为判断无局部周围组织侵犯和能否手术切除治疗提供重要的依据。

　　3. CT和MRCP是目前比较理想的无创性检查方法，能清晰准确地显示病变的部位、范围及梗阻上下端的情况，直观地显示肝门部胆管的空问结构和病变的部位，提示有无门静脉受侵、肝内及周围淋巴结有无转移等，对指导治疗十分有益。临床上已基本取代PTC及ERCP等有创性检查，已成为B超初筛后的首要检查方法。

　　4. CAl9-9升高对于早期胆管癌的诊断有很大的指导意义。血清CAl9-9在胆管癌诊断中的敏感性为79.34％，特异性为89.14％，但在硬化性胆管炎、胆道感染等良性疾病中CAl9-9也可明显升高。

　　四、胆管癌的分类

　　根据解剖学部位，以二级肝胆管为界，胆管癌分为肝内胆管癌和肝外胆管癌。肝外胆管癌占所有胆管癌的80-90％。肝外胆管癌根据Longmire分类，可分为上段胆管癌 （胆囊管开口以上）、中段胆管癌（胆囊管开口至胰腺上缘）及下段胆管癌 （胰头内部分至穿入十二指肠壁之前）。其中肝门部胆管癌约占肝外胆管癌的70％，中下段胆管癌约占30％。肝门胆管癌又根据胆管癌肿部位和形态、门静脉、肝动脉受累状况、预留肝脏体积、并存肝实质病变、淋巴结及远处转移等病理要素有以下四个常用的分型和分期系统：（1）Bismuth-Corlette分型；（2） MSKCC T分期系统；（3）AJCC的TNM分期系统；（4） 国际胆管癌协会分期系统。目前临床最常用的肝门部胆管癌分型为Bismuth-Corlette分型系统。

　　五、治疗方式

　　手术切除是胆管癌患者获得长期生存的惟一治疗方法，应根据病变的部位及分型采用不同的术式：1.胰头十二指肠切除术适于下段或中下段胆管癌；2.肿瘤局部切除、淋巴结清扫、肝总管空肠Roux-Y吻合术适于中段胆管癌；3.肝叶切除附加淋巴结清扫适于肝内胆管癌；4. 肝门部胆管的手术较复杂，分型不同治疗方式也不同。

　　目前公认的肝门部胆管癌标准手术方式为肝叶切除+肝外胆管切除+区域淋巴结及神经丛廓清+肝管-空肠Roux-en-Y吻合术。（1） 单纯肝外胆管切除适用于Bismuth I型、高分化、无淋巴结转移及神经丛侵犯的肝门胆管癌，也用于体能状态不良或肝脏功能低下的高风险病例的姑息性切除；（2） BismuthⅡ型患者需联合肝脏S4b段切除或左、右半肝切除和尾状叶切除；（3）BismuthⅢa 型患者需联合右半肝切除或扩大右半肝切除和尾状叶切除；Ⅲb 型需联合左半肝切除或扩大左半肝切除和尾状叶切除；（4）联合肝中央区域切除、扩大半肝切除、右三肝切除、左三肝切除适用于Bismuth IV型肝门部胆管癌。（5）联合胰十二指肠切除适用于肝门部胆管癌侵犯胆总管下段及胰头者。扩大根治手术范围可以使一些常规方法不能达到R0切除的患者获益。

　　胆管癌的姑息治疗：对不能手术切除的肝门胆管癌患者可采取姑息性手术。目前大多数医学中心首选经内镜途径行内撑支架引流，该方法失败的患者，可选择PTCD引流。

　　六、肝门胆管癌根治术的手术原则

　　鉴于肝门部胆管癌具有多极化浸润转移的生物学特性，应将切除受累肝实质、尾状叶以及廓清区域淋巴结和神经丛作为肝门部胆管癌的根治性手术原则，建议联合肝叶及尾状叶切除以保证足够胆管切缘。根治性切除系该类患者获得长期生存的唯一有效措施，但如无法达到根治性切除，姑息性切除的疗效亦优于单纯胆道引流术。

　　（1）胆管除范围：切离线肝脏侧为肿瘤前缘5 mm 以上，胰腺侧常设定在胰腺上缘，术中行胆管切缘的近端和远端冰冻，以保证胆管切缘阴性。

　　（2）淋巴结和神经丛廓清范围：包括肝门区、肝十二指肠韧带、肝总动脉周围以及胰头后的淋巴结和神经丛组织。应整块切除肝十二指肠韧带内除肝动脉和门静脉以外的全部组织，实现肝十二指肠韧带的“骨骼化。

　　七、随访及后续治疗

　　肝门胆管癌对术后放疗及化疗均不敏感。放射治疗有助于提高姑息性切除及姑息胆道引流患者的生存期；常用的化疗药物有5-氟尿嘧啶、顺铂、丝裂霉素C、紫彬醇以及吉西他滨、奥沙利铂、卡培他滨等，其治疗有效率为0％～9％，平均生存时间为2～8个月。

　　肝门胆管癌的预后与肿瘤的组织类型、分化程度、病理分期、手术切缘以及治疗措施密切相关。目前总的5年生存率10％左右，联合肝叶及尾状叶切除的根治性切除有助于提高肝门胆管癌的手术切缘阴性率及远期生存率，根治性切除的5年生存率可提高至30％~60％。但肝门部胆管癌具有多极化浸润转移的生物学特性，癌肿沿胆管树轴向近端和远端胆管浸润，同时可突破胆管树向侧方侵犯邻近的门静脉、肝动脉和肝脏实质，且常发生区域性淋巴结和神经丛转移，因而手术后的局部复发率较高，直接影响患者的远期生存。因此，应对术后患者进行严格的随访。通常术后两年内，每个月门诊复查一次，复查的内容包括血常规、生化检查、肿瘤标志物，胸片、B超，必要时可行腹部增强CT或MRI检查，终生随诊。