资料和方法

　　患者XX，男，14岁，成都人，学生，因“足跟痛50天，发热、咳嗽、咯痰5天”入院。患者于入院前50天前无明显诱因出现足跟痛，行动时加重，在当地医院诊断为“创伤性骨关节炎”，后诉跟腱触痛，轻微腰痛，诊断为“强直性脊柱炎”，查结核菌纯蛋白衍生物（PPD）皮试阴性，于入院前36天及22天前分别予肿瘤坏死因子α（TNFα）拮抗剂“类克”肌注一次。5天前发热、体温最高38℃，咳嗽、咯黄痰，无胸痛及咯血，曾于外院予抗感染、对症支持治疗症状无缓解，为求进一步诊治入我院。既往否认结核病史。已接种卡介苗。否认外伤史。无吸烟饮酒及冶游史。无结核病家族史。

　　查体：T 37.5℃，双肺少许湿鸣，脊柱无叩击痛，全身关节未见红肿压痛。辅助检查：胸椎MRI扫描示：T11椎体骨质破坏，椎旁软组织肿胀。考虑脊柱结核伴椎旁脓肿形成可能。胸椎CT及胸椎片提示 T11椎体骨质破坏，椎旁冷脓肿形成。胸片：双肺尖结核（TB）可能性大。T细胞亚群无明显异常。血常规：WBC 4.9X10^9/L，N 33.54％，淋巴细胞51.04％，血沉 114.0 mm/h。C-反应蛋白 42.60 mg/L。连续3次痰涂片未查见抗酸杆菌。痰培养查见鲍曼氏/醋酸钙不动杆菌复合体混丛多量。

　　结果

　　予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，即2HRZE/10HRE方案抗痨（总疗程1年），哌拉西林舒巴坦抗感染2周。4周后转骨科行经前路胸腔镜下胸11锥结核病灶清除，取髂骨植骨融合、钉棒系统内固定术，手术病理提示结核肉芽肿形成，抗酸染色（+），结核菌PCR阳性。术后10余天患者出现发热伴全身多处淋巴结肿大，术后2月患者再次入院治疗。入院查体：T 38℃， 颏下、双侧颈部、双侧腹股沟、右侧N窝可扪及数枚肿大淋巴结，最大者直径约3cm。表面皮肤无红肿，表面欠光滑，边界较清，无粘连融合。轻压痛。胸廓左侧侧胸壁见一长约5cm手术切口。伤口愈合可。辅助检查：我院颈部淋巴结活检：查见较多炎性坏死物，抗酸染色查见少量分支杆菌。符合结核。复查血沉69.0 mm/h，C反应蛋白（CRP）18.4mg/L，结核抗体检测阳性。入院后继续以HRE抗结核治疗11天，全身多处淋巴结仍呈增多趋势。 经结核科全科讨论，考虑耐药结核可能，建议抗结核方案：6月强化治疗（吡嗪酰胺、力克菲疾、丙硫异烟胺、克拉霉素、丁胺卡那霉素）+18月巩固治疗（吡嗪酰胺、力克菲疾、丙硫异烟胺、克拉霉素），并予保肝等治疗。复查脊柱CT、胸椎片示T10,11椎体骨质破坏，椎间隙变窄，内固定器未见松脱及断裂。患者病情较入院好转，无发热、盗汗。查体：肿大淋巴结较前减小。复查：血常规、肝肾功及电解质正常，血沉52mm/h、C-反应蛋白10.3mg/L较入院时好转，准予出院。出院诊断：1胸11椎体结核术后 2 淋巴结结核（（颏下、双侧颈部、腹股沟、右侧N窝）3 双上肺继发型肺结核 涂（-） 复治伴感染。院外继续抗结核复治完成疗程后复查脊柱CT、胸椎片提示较术后病灶无明显变化，颈淋巴结消失。