乳糜尿是淋巴管与泌尿系统之间建立异常通道，导致淋巴管中乳糜样物质进入尿液引起的临床疾病。 肾蒂淋巴管结扎术是目前最有效的治疗方法，2013 年8月至 2015 年1 月, 我们采用后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗3例乳糜尿患者, 疗效满意, 现报告如下。
　　一、资料与方法
　　临床资料：2013年8月至今，3例患者在我中心诊断为乳糜尿，患者临床资料见表1。3例患者一女，58岁，间断尿色白半年，膀胱镜检查示左输尿管口喷大量白色乳糜尿液，间隔15-30秒排1次，右侧未见异常。患者二女性，63岁，泡沫尿两年，水肿九个月，膀胱镜检查示膀胱内乳白色浑浊尿液，冲水后三角区粘膜光整，3分钟后右输尿管口喷大量白色乳糜尿，15s左侧清凉尿液。患者三女性，73岁，因米汤样尿液3月余入院，膀胱镜检查示右侧输尿管口，输尿管口喷大量白色乳糜尿液。3例患者术前乳糜试验均为阳性，患者均在我院接受后腹腔镜肾周淋巴管结扎术治疗。
　　表1、3例乳糜尿患者一般临床资料
　　病例1
　　病例2
　　病例3
　　性别（M/F）
　　女
　　女
　　女
　　年龄
　　58
　　60
　　73
　　症状
　　间断尿色白半年
　　泡沫尿两年，水肿九个月
　　乳糜尿4月，伴消瘦、贫血
　　侧别
　　左侧
　　右侧
　　右侧
　　乳糜试验
　　+
　　+
　　+
　　尿蛋白
　　++
　　+++
　　++
　　手术时间
　　250
　　200
　　230
　　失血量
　　50
　　20
　　20
　　并发症
　　无
　　无
　　无
　　手术方法：术前置胃肠减压管、导尿管。全麻后，患者取健侧折刀位，常规建立腹膜后腔，脐下切开皮肤 ，建立气腹后置入10mm Trocar，放置30°腹腔镜。直视下分别于患侧腹直肌旁、脐与耻骨联合中点置入两个10mm Trocar，患侧髂前上棘上方一横指置入5mm Trocar。清理腹膜后脂肪，超声刀纵行切开Gerota筋膜，依次清理肾周脂肪，离段肾周淋巴管、离段输尿管上段和肾盂周围淋巴管、离段肾血管周围淋巴管，将肾脏、肾动脉、肾静脉和输尿管上段完全“骨骼化”，最后2-0可吸收线缝合肾上极被膜将肾脏固定于腰大肌上。术毕留置腹膜后引流管。
　　二、结果
　　3例患者均成功在腹腔镜下完成手术。手术时间患者一为250分钟，患者二为200分钟；患者三用时180分钟；出血量患者一为50ml，患者二为20ml，患者三为30ml；引流管拔除时间患者一为术后第4天，患者二为术后第3天，患者三为术后4天，住院时间分别为8天，25及12天。术后3个月行膀胱镜检查，未发现膀胱内乳白色浑浊尿液，输尿管口无白色乳糜尿喷出。平均随访时间12个月，术后症状消失，术后乳糜试验阴性，尿蛋白阴性。
　　三、讨论
　　乳糜尿是淋巴管与泌尿系统之间建立异常通道，导致淋巴管中乳糜样物质进入尿液的临床症状，以乳糜样外观的尿液作为特点[1]。乳糜尿可分为寄生虫性和非寄生虫性，主要由寄生虫感染引起，为一种较为罕见的临床并发症，见于约2％的丝虫病患者。最常见的病原体为班氏丝虫，马来丝虫及其他寄生虫也可引起该疾病[2]。
　　乳糜尿发病机制具体表现为肾脏的淋巴引流汇集成腰干，与肠干并行汇入乳糜池，寄生虫感染导致闭塞性淋巴炎及瓣膜机制受损，来自乳糜池或肠干的淋巴反流进入腰干，同时淋巴管屈曲扩张，最终导致淋巴管破入泌尿系管道造成淋巴输尿管瘘，形成乳糜样的尿液。瘘管最常见于肾盏穹窿处，也可见于输尿管到膀胱的各级水平。破入尿液中的乳糜含有大量饮食来源的脂肪、蛋白质及脂溶性维生素。
　　乳糜尿临床表现主要包括脂餐过后乳糜尿，乳糜块阻塞输尿管导致单侧腰痛或肾绞痛，蛋白尿及低白蛋白血症，贫血，消瘦等[3]。乳糜尿治疗方式包括保守治疗，腔内肾盂内灌注治疗及手术治疗三种方式。保守治疗无效且肾盂灌注治疗无效时，需进行外科手术干预，乳糜尿外科手术治疗的方法很多, 包括分流术及断流术，以断流术中肾蒂淋巴管结扎术疗效最佳[4]。
　　肾蒂淋巴管结扎术包括传统开腹及腹腔镜手术，本单位采用后腹腔镜肾周淋巴管结扎术治疗乳糜尿，该术式具有创伤小，恢复快，效果肯定等特点。总结本单位的手术经验：①由于肾门部位解剖关系复杂，可以在腋前线平脐水平加一个Trocar，用橡皮带牵引肾动脉或者肾静脉，防止离段动静脉之间淋巴管时损伤血管；②乳糜尿患者病史均较长，肾血管周围淋巴管均紧密包绕在血管鞘中，需要用吸引器或者电钩小心分离开血管鞘，完全剥脱血管鞘中的淋巴管，Hem-o-lck钳夹后离段；③由于靠近肾门部位肾动脉分支较细，游离肾门时如果血管痉挛很难辨别动脉和淋巴管，此时可以远离肾门而靠近肾动脉根部去游离肾血管周围淋巴管，可以降低手术难度，防止副损伤发生。
　　参考文献
　　1. Saha M, Ray S, Goswami M, et al. An occult filarial infection presenting as chyluria with proteinuria: a case report and review of literature[J]. BMJ case reports, 2012, 2012: bcr0120125635.
　　2. Diamond E, Schapira H E. Chyluria―a review of the literature[J]. Urology, 1985, 26(5): 427-431.
　　3. Graziani G, Cucchiari D, Verdesca S, et al. Chyluria Associated with Nephrotic-Range Proteinuria: Pathophysiology, Clinical Picture and Therapeutic Options[J]. Nephron Clinical Practice, 2011, 119(3).
　　4. Puinekar S V , Kelka r A R, Prem  A R, et al. Surgical disconnection of lympho renal communication for chyluria: a 15-year experience[ J] . Br J Urol , 1997 , 80 :858-863.