胆石症是急性胰腺炎的主要发病原因[1]。在我国，胆石症患病率平均5.6％[2]，其中胆囊结石70％以上。胆囊摘除术在胆源性急性胰腺炎的病因治疗方面已逐渐形成共识[3]。据不全估计，在美国每年有50万人行胆囊切除术，我国每年大概有约6000万人需要接受该手术[2]。对于那些已经摘除胆囊的病人，仍有部分患者发生急性胰腺炎，由于这些患者多有不同程度的胆总管扩张，其发生急性胰腺炎的病因常难以确定。本文根据超声及内镜下逆行胰胆管造影术结果就此作了一些探讨，以期为临床诊断与治疗提供帮助。

　　病人与方法

　　收集近2年因急性胰腺炎在我院接受ERCP检查和/或治疗的所有患者，共222例。其中43例曾行单纯胆囊摘除术(男性20例，平均年龄53.6岁，女性23例,平均年龄57.0岁)，这些患者ERCP术前1～2天均接受超声检查肝、胆、胰等脏器。所使用的彩色多普勒超声仪型号为ATL HDI 3500，探头频率3.5MHz。急性胰腺炎时，常有肠道积气，致使肝外胆管下段常显示不清，故超声测量左右肝管汇合点下1.0cm处胆管内径作为胆总管内径，胆总管内径>0.8cm 判为胆总管扩张。ERCP治疗采用Olympus 十二指肠镜TJF/TF-XQ240。

　　结果

　　22例术前超声检查发现单纯胆总管扩张患者，实际上ERCP证实有胆总管结石者10例，发生率45.5％，14例术前超声发现胆管扩张合并胆道结石，与ERCP检查吻合率为100％。7例术前超声未发现胆总管异常者，ERCP证实的胆总管结石发生率57.1％。胆总管扩张伴胆总管结石的几率为66.7％(24/36)，与胆总管无扩张时发生胆总管结石的几率(4/7)无显著差别，p>0.05。胆囊摘除术后急性胰腺炎的病因中，胆总管结石占65.1％{表1}。所有经ERCP证实的胆总管结石患者均行十二指肠乳头括约肌切开术及鼻胆管引流，痊愈出院。

　　当患者经ERCP证实有胆总管结石时，基本都伴有不同程度的十二指肠乳头炎;在超声未发现结石的29例患者中，十二指肠乳头炎发生率为37.9％(11/29)。

　　讨论

　　胆石形成原因甚为复杂[4]，理论上讲，胆囊摘除术并不能阻止胆总管结石的发生。因此，胆囊摘除术后急性胰腺炎的病因仍有可能以胆源性为主，但来自临床的数据并不充分。在Gloor等[5]的一个7年前瞻性急性胰腺炎调查中发现，31例胆囊摘除术后急性胰腺炎的患者中，胆源性有13例(41.9％)。本文43例患者数据表明，胆总管结石仍是胆囊摘除后急性胰腺炎发病的主要原因。占所有病因中的65.1％，较国外报告高23.2％。因此，单纯胆囊摘除术对预防胆源性急性胰腺炎效果有限。

　　急性胰腺炎时常用超声了解胆道情况。胆囊摘除术后超声等影像技术常发现有单纯胆总管扩张，这长期被认为是代偿性的[6]。这一观点可使临床医生忽略在急性胰腺炎时对胆道结石的进一步搜寻。本文结果表明，实际上其中45.5％的患者存在胆总管结石，尤以微胆石占多数。故胆囊摘除术后患者发生急性胰腺炎，即使超声仅报告单纯胆总管扩张，ERCP的指征也应放宽，这无论从诊断或治疗都有积极意义。至于在胆囊摘除术后胆总管扩张程度与胆总管结石存在的相关关系，尚不明确。Gronroos等[7]报道，在13例因胆囊切除术后的病人中，当胆总管内径超过1.0cm时，其胆总管结石发生的可能性增加。本文胆总管扩张伴胆总管结石的几率与胆总管无扩张时发生胆总管结石的几率无显著差别。因此，胆囊摘除术后诊断胆总管结石不能过分依赖胆总管内径作出判断。

　　本文数据表明，胆囊术后急性胰腺炎的另一常见原因为十二指肠乳头炎，这可能与微胆石造成的损伤有关[8]。胆总管结石及十二指肠乳头炎使胰液流出道梗阻，胰管内高压，启动腺泡内胰酶激活，发生急性胰腺炎[9]。鉴于这些常见的原因，ERCP不失为诊断兼治疗的重要手段。