超选择性肾动脉栓塞在肾损伤出血中的临床应用--------------《国际泌尿系统杂志》, 2015, 35

何 综述；李强，卓晖 审校

（重庆医科大学附属成都第二临床学院•成都市第三人民医院泌尿外科，成都，610031）

【关键词】肾动脉；栓塞；出血；治疗性

【中图分类号】R692                                          【文献标志码】A成都市第三人民医院泌尿外科何

Superselective renal artery embolization in the treatment of renal damage hemorrhage

HE Ben, LI Qiang, ZHUO Hui

(Department of Urology, the Second affiliated Hospital of Chengdu Chongqing Medical University•the Third Peoples Hospital of Chengdu, Chengdu, 610031 China)

【摘要】肾损伤出血是泌尿外科常见急症，以往常采用内科保守治疗或外科手术治疗。随着介入技术的不断成熟，SRAE在肾损伤出血的诊断和治疗表现出明显的优势，已广泛应用于临床。本文重点对SRAE在肾损伤出血中的临床应用作一综述。

作者简介：何(1986-)，男，四川汶川县人，住院医师，硕士，从事泌尿系结石及肿瘤专业。

E-mail: outlookhb@126.com；电话：15184337228。

通讯作者：李强，教授，主任医师。E-mail: cdlql2002@yahoo.com.cn

肾损伤出血是泌尿外科的急症，在治疗上往往比较棘手，主要因为内科保守治疗疗效差，手术治疗又很难保存肾脏。引起肾损伤出血的原因可能是医源性损伤如经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithotripsy, PCNL），外伤，肾脏肿瘤动脉瘤破裂以及肾动静脉畸形等。近年来，介入放射技术的不断发展，超选择性肾动脉造影栓塞术(superselective renal artery embolization, SRAE)不仅可以准确定位诊断，同时能有效控制出血，最大限度地保护肾功能，为肾损伤出血开辟了一种有效的微创治疗方法。

1. SRAE在肾损伤出血中的历史发展过程

1973年Bookstein等[1]首先报道将肾动脉栓塞术用于控制肾出血，不久Chuang等[2]对7例肾损伤出血的患者施行肾动脉栓塞术，其中6例成功，5例因此避免了肾切除。Tisnado等[3]在1979年成功采用可吸收的明胶海绵颗粒经导管血管栓塞术治愈了一例医源性肾动静脉瘘，避免了手术治疗带来的过多的肾实质损失。然而，早期的栓塞技术由于受到导管技术和栓塞材料的限制，使其在临床应用受到一定的限制，同时也缺乏大样本的临床报道。1984年，Uflacker等[4]报道了17例肾损伤出血应用SRAE治疗的结果，经导管血管栓塞后16例活动性出血停止，1例延迟停止出血；其中4例血尿复发再次栓塞后3例行肾切除，术后随访肾功能无明显异常。1995年Kessaris等[5]完成2200例经皮肾手术，17例因大出血行SRAE，其中只有2例需要进一步行开放手术止血。目前SRAE以其止血效果确切、创伤小、恢复快等优势在肾损伤出血的诊治中发挥越来越重要的作用。与传统开放手术相比，SRAE能迅速控制出血，最大限度地保存肾脏功能。

2. SRAE在肾损伤出血中的应用现状与进展

2.1 SRAE治疗PCNL术后大出血  PCNL是目前治疗上尿路结石的主要手段，具有微创、恢复快等优点，已经被广大泌尿外科医生和患者所接受。术后大出血是PCNL严重并发症之一，Dore等[6]报道发生率为0.5%～2.0%，国内大样本报道[7, 8]为0.5%（9/1963）和1.78%（46/2589）。SRAE较内科治疗效果确切，与开放手术相比创伤小，已成为治疗PCNL术后严重出血的理想手段。2012年EAU指南推荐SRAE在诊断和治疗PCNL术后严重出血方面均为首选[9]，国内2014版指南建议对于属肾脏段、叶间血管损伤保守效果不理想，应立即行SRAE[10]。

吴文起等[11]报道SRAE治疗46例PCNL术后严重出血，其中36例1次、5例2次栓塞成功，出血停止，4例肾动脉造影阴性行止血药灌注后治愈，1例栓塞后出血停止第2天突然死亡，他们认为PCNL术后严重出血主要与手术损伤肾段、叶间和弓状动脉等小动脉有关，SRAE疗效安全确切。Wang等[12]报告了25例PCNL术后严重出血采用SRAE治疗，5例因新发出血和栓塞材料吸收行2次SRAE，作者强烈推荐SRAE为治疗肾脏出血的首选方式，并指出即使初次治疗失败，仍可反复多次行栓塞治疗以避免切除肾脏。Zeng等[13]报道的一项多中心回顾性临床研究，共纳入6家医疗机构的117例PCNL术后大出血接受SRAE的患者，其中8例2次、3例3次栓塞成功，1例行肾切除，研究分析了这12例初次SRAE治疗失败的危险因素，发现了3个危险因素：建立多个经皮肾通道、肾动脉造影显示2个以上出血点和单用明胶海绵作为栓塞材料。Jinga等[14]完成2095例PCNL，总结226例PCNL术后出血中22例接受SRAE治疗的临床资料，肾动脉造影显示出血原因包括假性动脉瘤15例、动静脉瘘5例以及动脉撕裂2例，单因素分析结果显示严重血尿需要行SRAE的显著危险因素有多发鹿角形肾结石、经肾上盏径路穿刺以及有肾盂肾炎病史，SRAE术后随访未见肾动脉以及肾功能异常。

2.2 SRAE治疗肾动静脉畸形所致出血  肾动静脉畸形（renal arteriovenous malformation, RAVM）由增粗的供血动脉、畸形血管团和迂曲扩张的引流静脉构成，临床上发病率较低（0.04%）[15]，是引起无痛性肉眼血尿的重要原因之一。RAVM分为先天性和获得性，前者又分为静脉曲张型和动脉瘤型，常在30岁以后发病。静脉曲张型的畸形血管多位于肾盂粘膜下固有层，病变血管常缺少弹力纤维呈串珠状扩张易破溃入集合系统引起血尿；动脉瘤型则是肾内动静脉之间数支异常血管相连，分流量较大。获得性常由肾脏炎症、肿瘤、外伤以及手术引起，多伴有单一的动静脉瘘，畸形血管团不明显。自介入治疗应用于治疗RAVM出血以来，SRAE已经成为治疗这类疾病的首选方法[16]。

Murata等[17]对12例RAVM所致肉眼血尿的患者成功实施SRAE，肾动脉造影显示静脉曲张型10例、动脉瘤型2例，使用明胶海绵、金属线圈及液体栓塞材料，其中2例复发（单用线圈）再次行SRAE，平均随访2年未见肾功能异常，他们认为SRAE治疗效果确切、有效，但在栓塞材料选择上不应单用线圈。Zhang等[18]总结了6例SRAE治疗RAVM出血的临床资料，2例使用钢圈、4例选择氰基丙烯酸异丁酯作为栓塞材料，平均随访22个月，无出血复发和并发症发生。最近，有学者[19]报道选择组织胶（n-Butyl-2 cyanoacrylate）作为栓塞材料治疗了6例RAVM出血（静脉曲张型4例、动脉瘤型2例），其中5例1次、1例2次栓塞成功，随访至术后41个月时1例复发再次行栓塞（酒精加碘油）。

2.3 SRAE治疗外伤及其他原因所致肾出血  在泌尿系损伤中，肾损伤较为常见仅次于尿道损伤[20]。介入治疗创伤性肾出血的目的是控制出血、降低手术探查风险以及最大限度保留肾功能。Heyns等[21]报告了SRAE治疗非医源性创伤引起的肾出血28例，其中24例（86%）成功，2例（8%）出现并发症，认为对于非医源性创伤引起的严重血尿也应首选SRAE治疗。同时，也有学者采用SRAE成功处理闭合性外伤引起的肾叶间假动脉瘤[22, 23]。

此外，SRAE也应用于其他原因所致肾出血。Stoica等[24]通过回顾性分析1999至2009年SRAE治疗肾错构瘤自发性破裂出血11例（失血性休克2例），认为SRAE处理急症肿瘤破裂出血栓塞确切、止血效果明显，并发症少。最近，Zeng等[25]采用SRAE成功治疗肾活检术后大出血9例（肉眼血尿7例、肾周血肿2例），对5例严重肾损伤和肾动脉破裂选用钢弹簧圈或微钢弹簧圈作为栓塞剂，对4例假性动脉瘤和有潜在肾动脉损伤风险采用聚乙烯醇颗粒行栓塞，术后肉眼血尿消失、肾周血肿稳定，无严重并发症。Xue等[26]也证实SRAE治疗小儿肾活检术后出现的外伤性肾动脉假性动脉瘤是安全、有效的。美国学者Hyams等[27]报告的一项随访20个月的大规模多中心临床研究，回顾性分析998例微创肾部分切除术，出现血管损伤20例（假性动脉瘤17例，动静脉瘘3例），对16例成功行SRAE，取得了较好的临床效果。

3.结束语

自SRAE引入泌尿外科治疗肾损伤出血以来，其定位定性优势明显，止血效果确切，并能有效保护肾功能，已经成为治疗肾损伤出血的首选方法。随着导管技术的不断成熟和栓塞材料的改进，将使SRAE技术得到进一步的推广应用，为更多患者带来益处。

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