一、康复医学

是一门关于残疾和功能障碍预防、诊断、评估、功能修复、治疗和处理的学习学科，其目的是减轻或消除功能障碍，帮助伤病员和残疾者根据其实际需要和身体潜力，最大限度恢复其在生理上、心理上、职业和社会生活上的功能，提高其独立生活、学习、和工作能力，改善生活质量。

　　神经康复学是专门研究神经疾病所致障碍的康复预防、康复治疗的学科。它改变了神经科与康复科的脱节状况，使得神经及肌肉疾病的诊断治疗达到新的整体水平。

　　二、神经系统疾病为什么要康复治疗

　　神经系统疾病，尤其是脑血管疾病的特点是高发病，高致残率。神经康复是经循证医学证实的对降低致残率最有效的方法，是神经系统疾病组织化管理中不可或缺的关键环节。

　　(1)在疾病急性期：应尽早开始康复治疗，可预防相关并发症。如防止偏瘫后出现的肩痛、肩关节脱位、关节挛缩;卧床后废用性肌肉关节萎缩、废用性的肺功能下降、血管栓塞等。

　　(2)在疾病恢复期：采用综合康复治疗措施，帮助患者发挥其自身潜力，进行病残的功能增强、补偿训练，避免因运动减少而造成的并发症或继发残疾，缩短住院病程，改变无功能生命状态，降低残疾程度，减少盲目地无效用药，减少社会和家庭的经济和劳力负担。

　　(3)在疾病后期：以医院康复为后托制定家庭社区康复计划和方案，对患者及家属进行必要地康复教育，进行相应的家居及社区改造，以提高患者的社会适应能力。进行相关的职业康复训练，使患者能真正回归社会。

　　三、国际先进康复理念

　　即以世界卫生组织签署的ICF(国际功能、残疾和健康分类)作为康复医学的基本理念，同时将早期、主动、全面康复理念贯穿治疗始终。

　　在欧洲，通过对病人的系统宣教，先进康复理念深入人心。这对推动康复医学的进步十分有益。

　　“早期”即由过去在疾病后期才开始康复，转为在病人急重症、危险期过后即开始康复。

　　“主动”由过去的被动训练转为强调激发病人的主动性和积极性，鼓励病人主动训练，增强病人重返社会的自信心。

　　“全面”即康复应从伤病一开始就进行并贯彻始终。从整体康复角度来说，这一过程不仅包括医学康复，还包括了教育、职业、社会等康复过程。

　　四、脑卒中康复治疗的基本原则

　　1、选择合适的康复时机

　　大量的临床康复实践表明，早期康复有助于改善脑卒中患者受损的功能，减轻残疾的程度，提高其生活质量。通常主张在生命体征稳定48小时后，原发神经病学疾患无加重或有改善的情况下开始进行康复治疗(脑出血患者脑水肿程度相对较重，一般主张发病后1-2周，病情稳定后开始康复治疗)。

　　对伴有严重的并发症，如血压过高，严重的精神障碍、重度感染、急性心肌梗死或心功能不全、严重肝肾功能损害或糖尿病酮症酸中毒，应在治疗原发病的同时，积极治疗并发症，待病情稳定48小时后方可逐步进行康复治疗。

2、康复评定

贯穿于脑卒中治疗全程，包括急性期、恢复早期(亚急性期)、恢复中后期和后遗症期。

　　康复评定不是寻找疾病的病因和诊断，而是客观地准确的评定功能障碍的性质、部位、范围、严重程度、发展趋势、预后和转归。它类似于临床医学的诊断过程，但又不完全相同。可以这样来理解：康复评定是运用各种仪器和量表客观的、准确地检查、判断患者功能障碍的性质、部位、范围、程度;确定尚存的代偿能力情况;估计功能障碍的发展、转归和预后;找出康复目标;制定康复措施;判定康复效果;决定患者去向的过程。

　　康复评定的任务

　　初次：开始治疗前的第一次评估，目的了解功能状况及障碍程度、致残原因、康复潜力，并估计康复的预后，以此作为拟订康复目标和制订康复计划的依据。

　　中期：目的是了解经过一段时间的康复治疗后功能的改变情况，并分析原因，以此作为调整康复治疗计划的论据。

　　结局：康复治疗结束时进行评估总的功能状况，从而评价康复治疗的效果，提出今后重返社会或进一步康复处理的建议。

3、康复治疗计划

是建立在康复评定的基础上，由康复小组共同制订，并在治疗方案实施过程中逐步加以修正和完善。

4、康复治疗注

意循序渐进，要有脑卒中患者的主动参与及其家属的配合，并与日常生活和健康教育相结合。

5、采用综合康复治疗

包括物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗、传统康复治疗和康复工程等。

　　6、常规的药物治疗和必要的手术治疗。

　　五、脑卒中的康复目标

　　采用一切有效地措施预防脑卒中后可能发生的残疾和并发症(如压疮、坠积性或吸入性肺炎、泌尿系感染、深静脉血栓形成等)改善受损的功能(如感觉、运动、语言、认知和心理等)，提高患者的日常生活活动能力和适应社会生活的能力。即提高患者脑卒中的生活质量。

　　六、脑卒中的康复结局

　　脑卒中的康复结局与病变的类型，大小，部位，神经学治疗和康复学治疗开展的时机、方法、持续时间、康复的愿望或主动性等有关，此外，还受患者的年龄、全身状况(如心、肝、肺、肾疾患、高血压、癌症、严重感染等)、认知障碍、心理障碍、言语障碍、吞咽障碍、平衡障碍、感觉障碍、空间忽症、视觉缺损以及肩手综合征、肩痛、肩关节半脱位、失用综合征、误用综合征、异位骨化、下肢深静脉血栓等因素影响。

　　康复治疗的时间开展得越早结局越好。一般说，3个月内，神经功能恢复最快，半年后仍有恢复，1年后恢复变慢，但康复治疗仍有益处。开展康复治疗晚，康复结局差，并发症多。

　　康复治疗越规范、系统，结局越好。我们应该做全面、规范、系统的康复治疗。

　　康复治疗的疗程越充分，结局越好。但临床上，因各种原因，许多患者刚见成效，就停止了康复治疗，常常病情反弹，结局不佳。当然，还有相当患者或家属认识不了康复的意义和特点。根据国家“十五”重点攻关课题“脑卒中三级康复方案研究”，至少应该在6个月内，进行系统康复治疗。

　　康复的主动性越高结局越好。脑卒中患者受到了突然打击，心理常常悲观、焦虑。对生存和康复失去信心，不接受康复治疗，或被动接受康复治疗，使康复结局受影响。患者主动参与康复治疗，将会大大加强康复治疗效果。

　　脑卒中的并发症预防和处理得越好，结局越好。影响康复结局的一个很重要的因素，是卒中后没有及时开展康复治疗，出现了肩手综合征、肩关节半脱位、肩痛、失用综合征、误用综合征、异位性骨化、挛缩、骨折、疼痛等。急性期的康复预防治疗和系统的康复治疗可以明显地减少这些病症，这是早期康复治疗的最大好处之一，对脑卒中康复结局有很大影响。

　　1、运动感觉功能的改善

　　绝大多数患者，运动功能恢复发生在病后第1-3月，3-6月仍恢复较快，某些患者恢复可持续1-2年。一般瘫痪程度较轻者恢复较快，较重者恢复出现的较晚。

　　脑卒中后约有70％的患者有上肢功能障碍，30％的患者在发病后6个月时无功能，其中10％最初上肢无功能的患者可恢复良好。一般在4-6月内手指不能活动者，最终很可能成为残废手。

　　瘫痪恢复的次序一般为先下肢后上肢，先近端后远端。肩功能恢复早于手，拇指功能恢复最慢。

　　脑卒中后半数患者有感觉障碍，发病后几周恢复者较多。

　　大多数患者日常生活活动能力(ADL)在发病后3-6月恢复。某些患者出院后，ADL逐渐退化，主要是因为出现并发症或康复治疗减少。少数重症患者虽进行长期康复，最终仍不能独立步行，甚至长期卧床。

　　2、语言功能的改善

　　脑卒中后失语症占卒中患者的22％--32％。言语功能障碍影响医患沟通，直接影响运动功能的恢复和其他康复治疗。经适当的康复治疗，绝大多数患者，可以在数周内，恢复一定的口语表达能力。

　　构音障碍患者口语表达困难，通过康复治疗可以有很大改善。

　　3、吞咽功能的改善

　　脑卒中后吞咽障碍的发生率20％--40％。多见于重症、假性球麻痹患者;长期鼻饲或静脉营养患者易出现误吸，造成吸入性肺炎、难治性肺部感染或营养不良。去除原因，经正规康复治疗，大多数患者可拔除胃管或静脉营养管，经口进食。

　　4、认知功能的改善

　　认知障碍，血管性痴呆，康复治疗程度可减轻，防止其继续加重。

　　5、心理障碍的改善

　　心理障碍多为抑郁症，经心理康复和药物治疗，结合PTOTST等治疗效果，常能唤起患者的康复希望，多数心理障碍患者随病情改善而缓解。

　　七、脑卒中的三级预防

　　1、一级预防

　　一级预防是指疾病发生的预防，是通过对高危致病因素的干预，以降低疾病的发病率为最终目的。对于脑卒中而言，一级预防的重点是对高血压人群的监控和改变居民不健康的行为和生活方式。

1、1对高血压人群的监控与管理：

①所有高血压患者都应该坚持测血压，规范使用降压药物，使其血压控制在理想水平(140/90mmHg以下);

②对2级高血压患者，加大监控力度，做到每周1次随访，并随时调整治疗方案。

③对3级高血压患者，经正规服药后仍不能控制良好者，尽量到医院住院，通过个性化的治疗措施使血压达标。

④对35岁以上人群进行首诊测血压，如发现新发高血压患者，即纳入监控与管理对象。

1、2建立健康的支持性环境：

改变单纯强调健康教育的工作模式，把创建健康的支持性环境和条件作为干预的主要目标之一。这主要通过医务人员深入到各街道、学校、企业等长期宣传和教育，特别是对一些长期患心脑血管等慢性疾病的患者，建议：

①控制总热能摄入，保持正常体重;

②控制血糖血脂;

③戒烟;

④生活规律化，防止情绪波动;

⑤力争避免严重的咳嗽，防止大便秘结，节制性行为;

⑥膳食平衡;

⑦保持一定量的运动。

　　2、二级预防

　　是指疾病发生后积极开展临床治疗，以及早期和恢复期康复，以防止病情加重，预防器官或系统因伤病所致的残疾和功能障碍。

　　脑血管病后遗症严重影响患者的生活质量。其中以偏瘫最常见，危害最大。据世界卫生组织资料表明，在经济发达国家，偏瘫患者经正规康复后，日常生活能力明显提高，工作年龄段患者中有较高比例可以恢复工作。社区康复是脑卒中康复的重要方式，脑卒中发病后6个月内是患者功能康复的关键时期。干预内容包括对患者高危因素的控制，康复治疗和康复训练指导，卫生宣教和心理疏导等。同时脑卒中患者家属要密切配合接受辅导，督促患者进行每周至少3次，每次至少30～45分钟的功能训练。

　　3、三级预防

　　是指对疾病后造成残疾应积极开展功能康复，同时避免原发病的复发。康复训练是针对脑卒中后遗症致残患者功能障碍的情况采取现代康复技术和我国传统康复技术(针灸、推拿)相结合的方法。内容主要包括康复医疗、训练指导、心理疏导、知识普及、用品用具、咨询宣教等方面，以尽可能恢复或补偿患者缺损的功能，增强其参与社会生活的能力。

　　加强脑卒中的三级预防可进一步提高居民(特别是高危患者)对脑卒中等慢性病的防治水平和能力，建立有利于脑卒中防治的社会和物质环境,逐步降低社区人群中主要危险因素水平，减少脑卒中发病、患病、残疾和死亡人数，提高社区人群的生活质量和生命质量。