四、吞咽障碍的康复评定

　　(一) 、吞咽障碍康复评定的意义?

　　1.筛查：患者有无误吸或误咽的危险因素;

　　2.诊断：吞咽障碍是否存在;

　　3.鉴别：吞咽障碍的病理和生理因素，推荐辅助测试方法;

　　4.预后：估计康复治疗效果。

　　5.治疗：指导康复方案制定。

　　(二) 、吞咽康复评定的内容?

　　1、一般评定 以下方面多在前文述及，其大致可归纳为四个方面。

　　①危险信号：在哪些情况下要警惕可能存在吞咽障碍

　　②基础疾病：吞咽障碍的原发疾病是什么有无服用可能影响吞咽的药物

　　③全身状态：患者有无发热、脱水和恶病质患者的体力和病情稳定性如何患者适合 采用肠内营养还是肠外营养

　　③意识状态：是否意识清醒Glasgow 昏迷量表评定。

　　④脑高级功能评定：言语、认知、情绪、智力、注意力、记忆力。临床上常采用简明精 神状态检查表(MMSE)。对于轻度认知能力损害的筛查可以采用比 MMSE
更为敏感的蒙特 利尔认知评估量表(MoCA)中文版。

　　2、摄食吞咽功能评定

　　（1)口腔、唇、齿、软腭和咽部检查 观察唇颊部闭合能力、舌部运动能力和力量、咀嚼能力、泌涎能力、味觉和口腔感觉。 观察口腔粘膜和牙齿状况，及时发现粘膜破损或溃疡、龋齿和牙列问题。 软腭上抬：观察发音时双侧软腭的对称程度和上抬情况。 喉部上抬：用两指置于颈前喉部位置，感受吞咽动作时喉部上抬能力，如减弱或消失， 提示吞咽时喉部闭合防止食物误入气管的保护机制减弱或丧失。恶心反射：通常用压舌板按压舌根部诱发。值得注意的是，恶心反射与吞咽障碍并不 是一一对应的关系。恶心反射消失者可以没有吞咽障碍，而吞咽障碍患者也可以诱发恶心反射。但是，当发生恶心反射的时候观察到一侧软腭向侧方偏移时，往往提示对 侧软腭无力，应考虑存在可能存在单侧延髓病变。吞咽观察：可采用床边目测筛查测试。

　　(2)床边目测筛查测试 一些经过设计和验证的测试方法简单易行，尤其适用于无法或不便进行影像学或其他器械检查的老年患者，也可用于预估患者发生吸入性肺炎的可能性。

　　1)反复唾液吞咽测试 ： 主要用于吞咽障碍的筛查。操作方法是被检查者采取放松体位。检查者将手指放在被检 查者的喉结和舌骨位置让被检查者尽量快速反复吞咽。 观察喉结及舌骨随着吞咽运动越手指，向前上方移动再复位的次数。计算30秒内完成的次数。健康成人至少能完成5～8次。如果少于?3次/30秒，那就提示需要进一步检查。

　　2)饮水吞咽测试 ： 以吸入性肺炎为参照，诊断吞咽障碍的敏感性为 77.8％，特异性为?68.1％。操作条件：患者?Glasgow?昏迷量表小于13分或即使在帮助下也不能维持坐位的患者不 适于采用此法进行吞咽评估。具体操作方法分为两个阶段第一个阶段：先用茶匙让患者喝水(每茶匙约 5～10 毫升) ，如果患者在这个阶段即发 生明显噎呛，则无需进入下一阶段，直接判断为饮水吞咽测试异常第二个阶段：如在第一阶段无明显呛咳，则让患者采取坐位姿势，将 30 毫升温水一口 咽下，记录饮况。按照如下标准分级：

　　I 级：可一口喝完，无噎呛。5秒内喝完为正常，超过?5?秒，为可疑吞咽障碍。

　　II 级：分两次以上喝完，无噎呛。可疑吞咽障碍。

　　III 级：能一次喝完，但有噎呛。确定有吞咽障碍。

　　IV 级：分两次以上喝完，且有噎呛。确定有吞咽障碍。

　　V 级：常常呛住，难以全部喝完。确定有吞咽障碍。

　　（3)简易吞咽激发试验 ： 以吸入性肺炎为参照，诊断吞咽障碍的敏感性(94.4％)和特异性(86.4％)均比饮水试验要高，可用于筛查吸入性肺炎，尤其适用于卧床不起者。具体操作方法如下： 将0.4毫升蒸馏水注射到患者咽部的上部，观察患者的吞咽反射和从注射后到发生反射的时间差。如果在注射后3秒钟内能够诱发吞咽反射，则判定为吞咽正常。如果超过3秒，则为不正常。由于该试验无需患者任何主动配合和主观努力，因而尤其适用于卧床不起者。

　　（4)咳嗽反射测试 ： 将20％生理盐水酒石酸溶液2毫升置于鼻喷器中， 患者吸入喷雾后导致喉部咳嗽感受器 受到刺激， 引发咳嗽反射。咳嗽反射的存在表示患者能够通过该反射防止食物进入气道深处。 咳嗽反射的减弱或消失则意味着误吸或误咽的可能性大大增加。

　　(3)量表法 经过实验设计和验证的量表有两大用途：

　　① 筛查吞咽障碍和评估吞咽能力、

　　②指导吞 咽训练目标的制定和效果的评估。 对于第一种用途，近年来国际上已经发展了多种评估量表用于吞咽能力，其中经过具有一级(最高级别)循证医学证据的吞咽障碍筛查量表为多伦多床边吞咽筛查试。

　　吞咽肌：口咽性和食管 性吞咽障碍的分期鉴别此前已经介绍。口咽性吞咽障碍的口腔期和咽期的常见表现如下：

　　口腔期(包括口腔准备期和转运期) ： 无法在口腔前部保留食物，常见于唇部闭合不良。无法形成食团或无法保持食团位于舌面中央，常见于舌部活动欠佳或不协调。 无法正常咬合，常见于颞下颌关节功能障碍。食物嵌入颊齿间隙，常见于唇或颊部张力不足或舌部活动障碍。 食物不能得到充分碾压或粘附于硬腭部，常见于舌部无力舌抵上颚不能。舌部在口腔内反复不停地滚动，常见于帕金森病患者，类似于静止性震颤。 食物向后运送启动吞咽的时间过长，常见于失用或口腔感觉障碍。

　　咽期： 咽反射延迟。 食物向鼻腔反流。 气道口、会厌谷或梨状窝食物残留而导致吞咽后吸气时发生误吸和呛咳。 吞咽时发误咽和呛咳。

　　辅助检查评定 食道钡餐造影等多种实验室器械检查均有助于对吞咽障碍进行评估，但均不作为首选的 康复评定手段。

　　误吸和误咽的评定 正常人通常也会有微量的食物误入气道。吞咽障碍患者食物误入气道是死亡的显著危险 因素。因此，有必要对此进行专门的康复评定。

　　可采用“侵入”一词。影响气道侵入的主要因 素：侵入物性质、侵入的深度、呼吸能力和气道异物清除能力。大量和深度的异物侵入气道很明显比少而浅的侵入更危险。大块固体异物的侵入会引起气道阻塞，而酸性物质(包括呕 吐的胃内容物)对气道刺激极为明显侵入物还可能会造成气道抗感染能力的下降和反复发 生感染。 气道对异物的清除手段主要有两种：纤毛活动和咳嗽。当气道受到酸性物质或感染的复刺激之后，其感受刺激诱发咳嗽的能力会下降，有可能出现更为危险的沉默型误吸。

　　当需要进行更准确地描述时，需要对误咽和误吸加以区别。两者在动作形式上的差异已 经在前文延髓麻痹鉴别诊断一节介绍：误咽为吞咽过程中气流停止状态下食物在舌根推动下 主动落入气道的过程， 而误吸则是在吞咽之后吸气过程中食物在气流带动下被动进入气道的 过程。

　　另外，两者在食物侵入气道的深度方面也有差异：误咽通常是指较浅的不越过声门的侵入，而误吸则是指较深的跨越至声门以下的侵入。误咽本身也可能造成进一步的误吸，因 此两者又密切相关。 较为实用的量表为误咽误吸评定量表 ，分为八个级别。必要时可采用影像学或内镜等器械检查辅助康复评定。