早期干预

　　一、早期干预的定义及范围：

　　早期干预是指一种有组织，有目的的丰富环境的教育活动。它用于发展偏离正常或可能偏离正常的5～6岁以前的小儿。通过这种措施，可望使这些儿童的智能有所提高，或赶上正常儿童的发育。

　　影响儿童智能发育的后天因素有环境高危因素和生物学高危因素。围产期高危儿属后一种。围产高危儿包括：早产儿和低体重儿，围产期窒息，持续低氧，颅内出血(Ⅲ～Ⅳ级)等。由于近年来新生儿加强监护病房(NICU)的建立和发展，新生儿存活率提高，伴随新生儿神经系统疾病的发生率增高，特别是早产儿中，脑损伤数量增高，主要是脑瘫，精神发育障碍[智商(IQ)或发育商(DQ)小于70],其他有听力或视力障碍,运动功能发育延迟，肌张力异常，社交、适应能力低，注意力不集中等。甚至有人认为低出生体重儿在婴儿期表现发育正常，并不预示以后的发育也正常。近年来，有人对高危儿追踪到学龄前期，甚至发现到学龄期没有残疾的儿童中，有相当部分(40％～60％)在学校中需要特殊的教育和额外的帮助。这将给社会和家庭造成沉重的负担。

　　为了贯彻优生优育国策，除加强围产保健和医疗，做好窒息的防治外，对于高危儿进行早期行为评价，早期智能干预，有效地防治伤残，改善预后是急需解决的问题。

　　二、早期干预的效果

　　早期干预从19世纪开始，20世纪就发展比较快了，许多科学家证明早期干预对于因环境或生物学因素所致的智能落后或高危儿有明显效果。

　　90年代初，最大样本的研究是美国“婴儿健康和发育项目”对近1000名出生低体重儿(小于2500克)和早产儿(小于37周)早期干预，按随机分配原则分为早期干预和常规随访组。36月时，干预组儿童IQ（智商）比常规随访组高13.2分(体重2-2.5kg组)和6.6分(体重小于2kg组)。早期干预可促进窒息儿能发育，有利于防治其智能低下，也能促进早产儿的智力发育。(具体教育计划见《新生儿行为和0～3岁教育》)。

　　三、早期干预的重要性

　　1、在生后的初几年是小儿大脑，智力及社会适应能力比其他任何时期发育发展更为迅速的时期。从脑重量看，新生儿脑重370克，6个月时为700克(占成人50％)。2岁以前增长最快。过去世界各国20多年的研究和实践经验使我们对人脑的生理功能及其发育更为深入的了解，如DNA曲线有两个高峰，一个反映妊娠中期神经元增殖，另一个反映生后头几个月神经胶质细胞(glial)的增殖。伴随脑重量增加，树突发育和突触发生。人脑中神经细胞增殖期是从妊娠头3个月至生后1岁，过了此时期，神经细胞不再复制或再生。而维持神经细胞的营养，传导等支持细胞的增殖是从妊娠后期延续至生后2岁。在2岁以前，良好的育儿刺激对脑功能和结构，无论在生理和生化方面均有重要影响。

　　2、未成熟脑对损伤反应的可塑性：脑可塑性的定义为脑结构受损伤所致神经缺陷的功能性适应。未成熟脑的可塑性能力最强。由于有害因素的影响，神经细胞生理学死亡增加。但脑的某些区域甚至在出生以后还能再生新的神经母细胞，如小脑外颗粒层就是一个例子。神经元移行障碍是脑发育不良的主要原因。但不是全部按遗传程序进行的。晚期神经元移行在大脑皮层持续到生后5个月，在小脑皮层持续到生后12个月。早产儿脑内出血和栓塞造成的结构损害，可以干扰晚期神经元的移行。在某些情况下，即使神经元是异型的，皮层的正常结构受到毁坏，仍有可能在功能上形成通路，代偿性适应包括轴突绕道投射，树突出现不寻常的分叉，并产生非常规的神经突触。这些变化在脑的可塑性方面起重要作用。

　　3、智能发育的关键期：许多心理学家研究过学习的关键年龄，就是说在某个年龄学东西更快更好，过了这个年龄，再来学习就不如关键期学得好。5～6岁前是一个人心理和智力发育的关键时期。早期对一个人的发展是非常重要的，对正常儿和弱智儿均是如此。因此，早期智力发育的质量高低直接影响人口未来的素质。

　　早期干预的起始年龄，高危儿从新生儿期开始干预最好。新生儿20项行为神经测定对窒息儿预后有预测价值，如果生后7天评分小于35分为异常，也可作为早期干预的临床依据。

　　四、早期干预的类型和方法

　　1、干预类型：

　　(1)直接针对受干预婴儿，可在婴儿室个别进行促进发育的刺激，或将婴幼儿集中在训练中心，集体进行教育；

　　(2)通过指导家长间接对受干预对象进行训练。从小儿生后开始对家长指导以促进亲－子之间相互作用，改善亲子关系。以后指导者进一步指导家长如何合理，有效地促进婴幼儿智能发育；

　　(3)对婴儿直接干预和指导家长进行干预相结合。

　　2、预的方法：

　　新生儿期：针对人体主要感觉体给予早期附加刺激和/或环境变更刺激。

　　新生儿发育干预的四种主要方式是：

　　（1）听觉刺激：通过给婴儿说话、唱歌和放音乐，母亲声音及心跳录音等；

　　（2）视觉刺激：用可移动的具有鲜亮色彩的东西给婴儿看，或让小儿看父母的脸；

　　（3）触觉刺激；被动屈曲肢体、抚摸和按摩以及变换婴儿的姿势等，鼻饲的病儿可练习非营养吸吮动作；

　　（4）前庭运动刺激：给以摇晃、振荡(如水囊床)。以上干预措施排列不同的组合。由于存在个体差异，干预计划因人而异。近年来发展的新生儿水疗法，设备包括一个放有温水的舒适的盆，早产儿浸浴在里面，盆上放一个悬空的辐射加热器。水疗与触觉刺激有关，如抚摸或姿势改变等。

　　五、早期干预的程序

　　由医生、护士和保健人员组成一支综合性的队伍，在开始时应接受一定培训，学习有关知识如新生儿和婴幼儿心理行为特点和发展规律。明确早期干预的任务、目标和方法，以后在工作中定期集中参加研究项目训练以保证质量。

　　1、在新生儿期干预，有条件单位可以在新生儿病房进行。

　　2、对新生儿家长指导，应在新生儿出生后尽快和其父母解释早期干预的目的为改善高危儿的预后，回答双亲提出的问题，签订协议书。向家长说明新生儿能力，做示教，教会家长和新生儿交往及安慰新生儿的方式，懂得分辨新生儿的各种状态。使家长能积极和正确地进行早期干预。

　　3、出院后干预，定期随访。最好第一年至少每月1次，第2年每1－2月1次。每次访视应有具体要求。根据小儿发育情况，做出下一步干预要求。

　　4、定期(2-3个月)召开家长会，内容有讲课，介绍适龄玩具、婴儿书刊，交流经验等。

　　5、小儿集中到早期干预中心进行直接干预(日托方式)。

　　六、效果评定：

　　1、智能评定：用各种智测方法；

　　2、医学评定：体格发育指标，疾病情况；

　　3、环境和母亲状况的评估。