中国中医药学会肛肠分会第一次会议在河北衡水召开，距今已经30多年了，痔科冶疗学上的进展非常多，方法可谓百花齐放。从各种药物注射到各种{科技的物理疗法（其中涵盖了高频、激光、微波、射频、等离子、红外、铜离子、冰冻等等），到今天的的PPH、彩色多频勒寻找痔上动脉结扎等等。有的一种方法提出来不到三、五年就消声匿迹，有的虽然仍在大力提倡，但时间一长各种并发症就兀显出来。然后又回到外切内扎，外剥内扎上。这些现状不由得让我们想起了衡水会议，会上提出了痔科“六大关”的概念，即痔科手术不论采取什么方式，能否解决中毒关、感染关、疼痛关、出血关、复发关、后遗症关这六大关，是评价这些方式是否科学的砝码。六大关的提出实际给我们的科研指明了方向。正确的实践方向必须要有正确的理论指导，方法越多越说明了一个问题，没有找到那个能够完全符合突破了六大关的唯一正确的理论与方法。科学是什么？科学就是追求唯一。

　　2006年诺贝尔医学奖授予了澳大利亚两位临床医生，他们关于幽门螺杆菌的发现，颠覆了壁细胞泌酸过多导致胃溃疡的理论，使胃十二指肠溃疡由过去是一种普遍的外科疾病而转变为仅需内科系统治疗就能痊愈的内科疾病。这正符合了外科病理学的奠基人加拿大的享特的一句话：“外科的最后一击，即手术。是治疗艺术的耻辱，它意味着医学科学的不足，就象战略不能致胜，只能暴力夺取一样。”那么在治痔领域中有没有一种可能，痔是一种内科病，服用某一种药物或涂抹一种药物便能痊愈。就目前学科已掌握的证据以及所有医生 “包括我们”的共识它仍然是一种外科病，用进化医学的观点来看说它是人类进化过程中的“设计缺陷”也不为过。但问题总是需要解决，不然要我们医生干什么？那么作为一种外科疾病用什么样的方法才能达到既不会中毒，又很少感染、疼痛尽量减少，没有出血、肛门狭窄、复发率低。也就是要做到微创、无痛、无血，包括继发出血，不影响功能、降低复发率呢？

　　一、六大关的提出及历史延革

　　衡水会议为什么会提出六大关？是基于近代痔疮治疗方法上的缺陷而提出来的，客观的说，任何一种治疗方法的的在当时都可能是起了一定的作用的，都是有效的，中毒关的提出无疑是针对当时尚存的传统的含砒枯痔散、枯痔钉而提出的，而含砒枯痔散、枯痔钉在六十年代注射疗法在国内兴起后已逐步退出历史舞台。也就是说中毒关已经过了，而且微量的砷制剂已用来治疗白血病，也不是什么大不了的事了。感染关可以说是早已不是什么关了。除了肛肠部位不易感染以外，目前多少代头孢抗菌素都出来了，肛肠手术报道的感染现象也非常少见了。所以感染关也算过了。但迄今为止出血关、疼痛关、复发关、后遗症关谁敢说都闯过了。

　　注射疗法，我们反对坏死剂注射，它与无砒枯痔散没有本质区别，痔组织坏死脱落留下巨大创面粘膜缺损，而且感染及大出血的机率大大多于结扎疗法及手术切除疗法。据我们所知该疗法也基本寿终正寝。硬化萎缩疗法国际国内差不多都将其作为初期、及二期内痔的首选疗法。作为首选我们认为它名至实归。除了复发关未过以外我们认为它是所有疗法中副作用及并发症最少的一种方法。至于何种药物进行注射，我们同意这么一种观点，任何能使组织蛋白变性并引起纤维化的药物都能进行。每一个肛肠科医生都有自已习惯使用的药物，国产的“消痔灵”、“芍倍注射液”都是不错的选择。但有些学者为了加强硬化萎缩疗法的效果，过度加大硬化剂的注射量，仅仅直肠10cm以下注射量达80~100毫升，这么大的注射量渗透到肠璧会不会对肠肌造成纤维化，甚至直肠缩窄，值得我们商榷。

　　以传统的痔环切术为代表的外科手术，由于其并发症及后遗症较多，早已被国内外肛肠界淘汰，由它改良而来的外切内扎、外剥内扎由于相对而言并发症较少、疼痛稍减而继续被广大肛肠学界延用至今，但疼痛关、出血关、后遗症关甚至复发关并没有被真正解决。

　　基于衬垫学说而设计的PPH手术最初是为了减少痔疮手术的疼痛而设计的，但由于对外痔部份几乎无效，很多医生又在PPH术后加上外切、外剥而疼痛依旧，术中、术后的大出血并非鲜见，甚至有的粘膜切除过多，张力过大吻合口裂开粘膜无法吻合的非常严重的并发病，PPH术后吻合口狭窄更非鲜见，术后排便障碍甚至加重，复发也就不可避免，用六大关来评价PPH手术，我们认为它还存在很多问题，需要解决。

　　前几年非常流行的各种高科技医痔疮，其实也分两类：坏死疗法及硬化萎缩疗法，坏死疗法包括高频、微波、激光、等离子、冰冻；硬化萎缩疗法包括、红外、射频、铜离子等等。宣传不开刀、不打针、不住院、随治随走。但将患者的肛管内外烧得一片狼藉，皮肤粘膜大面积坏死，肛管缩窄，十分令人痛心。而物理造成的硬化萎缩与化学造成的硬化萎缩没有本质区别，都是蛋白变性。国际公认仅对初期出血痔有效。

　　二、是什么导致了“六大关”

　　究竟是什么导致了这一切的发生？我们将对疼痛关、出血关、后遗症关、复发关的形成进行逐一分析，而感染关与中毒关已有前述。只能是抛砖引玉，望同道批评指正。

　　疼痛关，外科创伤必然有疼痛，头皮等体表裂伤缝合伤口后疼痛可能只有几十分钟。但肛门有它的特殊性。因它每天要排便，伤口尚未愈合，又要撕扯它。内痔结扎疗法由于张力过大，再加上组织水肿，排出道狭窄仍会造成疼痛。混合痔外切内扎、外剥内扎名声就更不好，所谓的痔手术“天下第一痛”可能就是指此吧。硬化剂注射疗法是属于疼痛较轻的。但如果操作不当，造成齿线以下水肿也会疼痛。疼痛还造成一个严重后果，病人因惧怕手术，病情逐渐加重，手术更加困难，真到了三期、四期痔疮手术疼痛更加加重。

　　出血关，凡属搞掉的方法，也就是不论物理的、化学的、机械性的造成痔组织坏死脱落的方法都有潜在的大出血风险，笔者十几年前搞结扎疗法的时候，最怕什么，怕夜间电话，怕病人痔坏死脱落时的大出血。

　　后遗症关，痔疮治疗的最常见的后遗症就是排便障碍加重，直肠、肛管狭窄。尤其是反复多次手术的患者。笔者曾见过硬化注射治疗操作不当引起的肛管直肠段管状狭窄，仅能容一筷子头，整形都无法做，最后行结肠造瘘，人工肛门。笔者最近还处理了数起PPH手术引起的直肠狭窄。

　　复发关，肛肠学界对于复发的界定，通常是含糊不清的，对于病人的执疑：手术后会不会复发？可能除了江湖医生，没有几个人敢拍着胸脯说不会复发。通常约定俗成的说法是一年以内不复发叫近期疗效、两年以内不复发叫中期疗效、三年以上不复发叫远期疗效。多么可怜的病人，几年之内必须经受一次号称“天下第一痛”的痔疮手术。笔者曾见过做过八次痔疮手术的患者。还有没有个头。笔者还听过一位资深的教授说过：进了高烟囱就算治好了。

　　三、怎样突破“六大关”

　　归根结底，笔者认为我们对于痔可能还没有完全认识，我在拙著《顽固性便秘的哲学思辨》一文中对痔有这样的论述：痔是由于先天直肠解剖结构变异导致直肠肛管的相对狭窄，过大的排便阻力造成直肠肛管组织失去支撑而下滑的一种现象，内痔即粘膜或衬垫下移，外痔即肛管外翻，且都伴有长期静脉压增高而引起的血管迂曲及扩张。用一句通俗的话就是：肛门是挣翻的。大便十分通畅的人不易得痔疮，这是人所共知的常识，长期的肛肠实践，我们发现每一例痔疮患者都同样存在直肠粘膜脱垂，同时存在直肠瓣过宽等先天变异，那么包括痔、直肠粘膜脱垂、“衬垫下移”都是继发于排便阻力过大，这样大家可能会同意吧。那么临床上仅仅处理了继发问题而原始病因没有解除，怎么可能不出现后遗症与复发呢？现代痔的理论是：痔是人体的正常组织，是人类的特有的退行性变化。这种提法我认为仍然存在问题，它基本否定痔作为一种病理现象存在，无论是大面积的调查，还是医生的临床所见。还是有相当多的人群一生中并无痔的发生。也就是根本不得痔疮，其实很简单，他们大便很顺畅。就是有些严重的便秘患者也没有痔疮，就是肛裂病人也很少得痔疮。这说明了什么，人们忽略了排便障碍这一原始病因。始作俑者是排便障碍，痔及粘膜脱垂仅仅是起了推波助澜的作用，这种情况有些学者将其界定为痔性便秘。那么流行于世的衬垫学说又说了什么呢？衬垫病理性增大下移为痔，那它为什么下移呢，从病因学的观点来讲，它仅仅表述了一个脱出的现象，并未揭示出它的本质。它只是一个结果。将结果来说成是一种成痔的理论从逻辑上来讲根本就讲不通。现在又问过头来讲，痔（衬垫）既然被认为是正常组织却为什么要象十恶不赦的敌人一样去消灭它呢？PPH手术不去切痔疮了，改成环切直肠粘膜了，那么它能解决排便障碍吗？不要忘了粘膜脱垂也是继发的。本质的问题仍然没有解决。我们在开展便秘的诊治过程中发现了大量的由于直肠瓣增宽、个数增多、间距过密引起的直肠狭窄、直肠折曲、直肠囊袋形成、直肠前突、直肠侧突大便很难下降到肛管平面这些病人很少有痔疮。而痔疮病人的狭窄平面几乎都在直肠中、下瓣，同时肛管段均较短。这样排便的阻力可克服肛管的约束致使肛门外翻，痔疮脱出。直肠内松驰的粘膜绷直，这时排便障碍有所缓解。我这里为痔疮的产生画一个路线图：直肠狭窄（通常是由直肠中、下瓣过宽，间距过密造成）可导致排便阻力及对侧方粘膜的磨擦力增大→痔区充血、直肠粘膜脱垂，这时充血痔在肛管挤压出血谓之初期内痔→这些充血痔及松驰的直肠粘膜反过来更加重了排便障碍→肛管不能支撑充血痔脱出肛外，此时“屈氏肌”尚未完全断裂排便后肛门能自动回复到肛内，此为二期内痔→脱出痔血液回流受阻血管淤曲扩张，痔体越发增大，排便初期痔便脱出肛外，直肠粘膜相对绷直大便得以下行，此时“屈氏肌”完全断裂但肛门仍有一定张力，用手将痔回纳入肛后痔血循环恢复正常，痔尚可维持在肛内。此为三期内痔。→肛门完全失去张力，痔完全翻在肛外，由于磨擦加剧了痔的纤维化。此为晚期内痔，也就是四期内痔。从这个路线图可以看出如果早期治疗，着重先解决了排便障碍，疾病不会发展到不可收拾的地部。根据以上对六大关的分析，硬化萎缩疗法仅有复发关未过，那么增加一个内容就是治痔先治通道，扩大直肠的有效通过面积，排便阻力下降了，再发的机率将大大减少。我们从八九年以来采用这个思路治疗的病人基本没有复发病例。手术很简单，采用直肠瓣挂线疗法来完成。它可以有效地扩大直肠通过面积，粘膜脱垂既然是脱下来的，那么胸膝位直肠瓣缝扎就又起到了粘膜复位的目的，一举两得。再加上缝扎线两侧和基底的硬化剂注射既可以预防缝线脱落的出血，又可对痔（衬垫）起一个悬挂作用，又是一个一举两得。经过这两项处理后，痔已缩小很多，我们通常在肛管颈部环型一圈进行硬化剂注射以期加强对痔的复位固定。最后痔区内少量注射硬化剂以减少痔区的供血量及痔组织的部份纤维化。硬化剂注射掌握的原则是胸膝位、直视下、高位、多点、小剂量。这种注射方法我称之为悬挂硬化萎缩疗法。有静脉曲张外痔的，看见静脉曲张用针状电极定在电切上，一一予以破坏，加压包扎，嘱当天不排便，第二天痔疮收得平平整整地，而且由于采用的是无张力手术，术后病人几乎无痛，针状电极的烧灼伤用京万红烫伤膏因其内含局麻药可有效止痛。经上述处理没有完全复位的的单个的混合痔亦可采用外切内扎，肛门的赘皮及纤维结缔组织外痔也可根据整形的原则行放射状线形切口予以切除。因为仅处理单个，张力小，术后的疼痛也在患者能容忍的范围内，当然还可以配合长效麻药。肛管缺损小自然不会狭窄。后遗症也无从谈起。这就是否定之否定，科学呈螺旋式上升并不以人们的意志而转移。