详解糖尿病三项及其临床意义。

　　一、胰岛素抗体检测方法和临床意义

　　1、胰岛素抗体生化特征与病理生理作用

　　1983年Banting发现用胰岛素治疗的糖尿病人血清中存在抗胰岛素物质，后证明这种物质是γ球蛋白，命名为胰岛素抗体。胰岛素抗体的产生与胰岛素制剂的免疫原性有关，胰岛素抗体大量生成可导致病人对胰岛素不敏感。

　　胰岛素抗体主要是IgG，少数受药者可查到IgM、IgD、IgE胰岛素抗体，IgE抗体主要出现在对胰岛素产生过敏反应的病人。

　　血清中的胰岛素抗体95～99.9％是与胰岛素相结合，少部分游离状态。胰岛素与抗体结合率视血中胰岛素浓度而异。血中包括高亲和力-低结合容量和低亲和力-高结合容量两种抗体。前者亲和常数为：109～1010mol/L，结合容量为：108mol/L;后者亲和常数为106～108mol/L，结合容量为10ˉ7mol/L。低亲和力抗体占总结合容量90％以上，故生理意义较大。胰岛素抗体的生理作用为：中和血中胰岛素;延缓胰岛素降解、延长胰岛素兰衰期;释放出与抗体结合的胰岛素;起到胰岛素转运蛋白的作用;抗原-抗体复合可激活补体，长期作用可引起或加重微血管病变。

　　2、胰岛素抗体的检测方法和注意事项

　　（1）主要方法有：免疫电泳法、补体结合法、凝结试验法、免疫沉淀法、凝胶过滤法和放射免疫法。因灵敏度高方法简便而以放射免疫法最为常用。结合容量单位通常以U/L或mol/L表示。

　　定量测定胰岛素抗体必需预先去除样品中的胰岛素。去除胰岛素的方法是：将血清加入HCL，使抗体与胰岛素解离，然后用活性炭吸附胰岛素。去除胰岛素的方法是：将血清加入HCL，使抗体与胰岛素解离，然后用活性炭吸附胰岛素，或用聚乙二醇沉淀抗体，处理后的榈可作抗体稀释试验。

　　(2)注意事项

　　为了避免胰岛素对抗体测定的影响，受血应选择在早晨注射胰岛素之前。

　　3、胰岛素抗体测定的临床意义

　　(1)胰岛素抗体与糖尿病稳定性的关系

　　Dixon观察了24例发病为35岁病情稳定糖尿病人，其胰岛素抗体结合容量为0.5～9.0U/L;23例发病年龄为23岁病情不稳定糖尿病人，其胰岛素抗体结合容量<0.5u/L。这表明中度升高的胰岛素抗体对调节血中游离胰岛素水平有利，对稳定病情有益。病情稳定主要依赖于病人本身残余的胰岛功能，胰岛素抗体可帮助维持血中游离胰岛素于较稳定水平，使其不致于过高过低而起到缓冲作用。这对几乎完全丧失β细胞功能者有较大意义。

　　(2)胰岛素抗体与Ⅰ型糖尿病的自发性缓解期

　　1型糖尿病人早期经胰岛素治疗一段时间后，β细胞功能有一定程度恢复，病情缓解，此时可少用或停用胰岛素治疗，称为“自发性缓解期”。胰岛素抗体可影响此缓解期的长短。由于抗体能结合和消耗内源性胰岛素，因此有抗体病人复发率明显高于无抗体组，即：病人血胰岛素抗体水平与自发缓解期长短呈负相关。

　　(3)胰岛素抗体与低血糖

　　糖尿病患者夜间自发性低血糖可能与胰岛抗体有关。胰岛素抗体可结合血中大量胰岛素，当夜间血酸度增高、血中游离胰岛素下降较快时，胰岛素与抗体解离，释放而引起低血糖综合症。当使用高纯胰岛素使胰岛素抗体减少或消失，低血糖发作亦可减少或停止。

　　(4)胰岛素抗体与妊娠糖尿病

　　糖尿病妇女怀孕后，胰岛素抗体水平下降。这是由于母体雌、孕激素升高而抑制抗体生成。有报告指出，母体胰岛素抗体通过胎盘而沉积于胎儿的胰脏，从而导致遗传性糖尿病。妊娠糖尿病者应用纯胰岛素降低胰岛素抗体水平。

　　(5)胰岛素抗体与糖尿病晚期合并症

　　胰岛素抗体可能促发或加重糖尿病微血管病变。业已证实胰岛素抗体IgG沉淀于实验动物的肾小球，类似肾小球结节性硬化。临床证实，胰岛抗体水平高的病人、糖尿病肾病及增殖性视网膜病发生较早。

　　胰岛素抗体与胰岛素抵抗

　　二、胰岛素

　　胰岛素由胰岛β细胞分泌，它含有51个氨基酸，分子量为5800。胰岛素与糖、脂肪及蛋白质代谢密切相关。它可促进肝脏和外周组织摄取和利用葡萄糖、或形成肝糖元或脂肪，或进入三羟酸循环氧化产生能量。它可刺激脂肪合成、抑制脂肪分解及酮体生成。它还可以促进蛋白质的合成和抑制蛋白质分解。

　　【参考值】

　　空腹血浆胰岛素平均为100.45±62.423pmol/L(放射免疫法)。它的含量与体重有关。不超重成人为96.863±63.858pmol./L;超重成人为108.343±58.835pmol/L;肥胖成人为146.37±134.89pmol/L。(体重标准按上海市糖尿病研究协作组规定。不超重者指：受试者体重/理想体重1.20)。

　　【临床意义】

　　糖尿病的分型和诊断：糖尿病分为两大类。I型又称胰岛素依赖型(简称IDDM)。空腹血浆胰岛素极低，口服葡萄糖试验(OGTT)或馒头餐后上升及下降极缓慢，甚至无任何变化。说明其胰岛β细胞功能极差;Ⅱ型又称非胰岛素依赖型(简称NIDDM)。该型包括需胰岛素治疗和不需胰岛素治疗两类。特点为空腹高胰岛素血症;OGTT试餐后，胰岛素释放延迟，高峰后移，但总释放量不低，约12％病人呈低反应或延迟反应，说明Ⅱ型糖尿病与I型有本质区别。推测高反应者的发病原理以胰岛素抗体为主;低反应者以β细胞分泌功能不足为主，兼有胰岛素抗力的的因素。I型及Ⅱ型需胰岛素治疗者，由于长期接受胰岛素注射，其血清胰岛素抗体阳性率分别高达96％和87％。从而干扰了胰岛素放射免疫测定的结果，故这项测定已渐为C肽所代替。

　　对肝脏病的诊断及预后判断：肝脏是纤维机体血糖水平稳定和胰岛素降解、代谢的重要器官，因此肝病时可出现糖代谢障碍，糖代谢障碍与肝脏损害程度相关，其中以肝硬变患者最显著。血中胰岛素测定对判断肝损害的严重性、合理治疗和估计预后有一定价值，肝硬变患者空腹血中胰岛素水平高于正常2～3倍。口服葡萄糖试验各时相血清胰岛素水平与正常组相比，60,120,180分钟分别为1.3,3.6和8倍。急性病毒性肝炎和慢性肝炎患者虽空腹血胰岛素水平正常，但口服葡萄糖试验各时相的数值亦高于正常组。肝病时糖耐量减低而血浆胰岛素水平却升高这一现象，提示肝细胞损害时，肝对门静脉中胰岛素的摄取减少。对这类患者的治疗应尽量避免那些能加重糖代谢紊乱和β细胞负担的措施。

　　三、清C肽测定

　　胰岛β细胞分泌胰岛素入血后，很快在肝、肾等组织内被胰岛素酶灭活，迅速消炎，其半寿期仅4.8分钟。C-肽与胰岛素系从胰岛素原分裂而成的等分子肽类，不被肝脏酶灭能，其关寿期为10～11分钟，故其血中浓度可更好地反映胰岛β细胞储备功能。C-肽测定还有不受外来胰岛素影响的优点。

　　【参考值】

　　放射免疫测定：正常成人0.4±00.20nmol/L。

　　【病理学变异】

　　升高：轻型糖尿病患者，空腹血糖升高不多，C肽大多高于正常。胰岛素瘤患者，如血中存在胰岛素抗体，血清C肽大都增高。胰腺肿瘤患者行胰腺全切除后，如血清C肽仍可测出，提示手术未能全部切除胰腺组织。如果手术后一度阴性。后又成为阳性，提示肿瘤复发或转移。

　　降低：重型糖尿病患者，空腹血糖>200mg/dl，血清C肽降低，酮症酸中毒时，血清C肽水平极低。

　　C肽测定在低血糖综合征的诊断价值：一般采用测定血浆胰岛素来鉴别低血糖综合征。对于已用胰岛素治疗的糖尿病，有时必须作C肽测定来判断病人的内生胰岛素水平。糖尿病人伴胰岛素瘤者需与糖尿病人伴肝、肾功能衰竭所致低血糖相区别。在使用外源性胰岛素过量或忘记进食所致低血糖，C肽恒降低。因外源性胰岛素抑制β细胞的分泌。

　　C肽在肝病时的意义：在肝硬化时，血浆胰岛素有升高趋势，此由于肝脏摄取和降解胰岛素减少，但空腹血糖正常。C肽正常，因肝脏不摄取C肽，故外周血C肽/胰岛素比值降低，试餐后也有类似现象。

　　C肽在胰岛移植和胰腺移植的应用：胰岛移植或胰腺同种异体移植是治疗I型糖尿病的一种新方法。其β细胞能否分泌胰岛素，可定期用C肽测定加以观察。

　　对胰岛素瘤的诊断：胰岛素瘤为胰岛β细胞肿瘤，瘤体中含胰岛素的量相当于同体积正常胰腺的4～40倍，分泌量为2～6倍，其它有关实验数据如下：

　　发作时，血精可低至30mg％～35mg％;发作期间，空腹血糖不低于60mg％。

　　OGTT第2小时，血糖再次下降，并持续3～4小时。

　　甲磺丁脲试验：静脉注入甲糖宁1克，2分钟后血糖即开始下降，30～45分钟达最低水平(25mg％以下)，90～180分钟常不超过40mg％。

　　亮氨酸试验：静脉注入亮氨酸后，如血中胰岛素水平明显升高，即有确诊意义。

　　对甲状腺功能亢进的诊断：甲亢初期，患者的β细胞功能尚属正常，但由于甲状腺素可使代谢亢进和胰岛素降解加速，患者空腹胰岛素水平高于正常;服葡萄糖后，胰岛素释放明显高于正常人;但糖耐量试验与正常人相似。长期严重甲亢可导致胰岛β细胞功能衰竭，发展为糖尿病。

　　肢端肥大症患者，血中胰岛素增加。

　　Cushing坻综合征、自发性或类固醇诱导性患者血中胰岛素增加。

　　营养不良性肌强直患者。