产后出血的诊断及处理一、定义胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称为产后出血，是引起孕产妇死亡的首要原因。

　　二、病因及诊断要点（一）宫缩乏力：不能有效关闭胎盘附着部位的子宫血窦、血栓形成障碍而出血1、临床表现1）胎盘娩出后阴道出血阵发性增多，子宫轮廓不清、软，按压宫底有大量血块排出；2）有时阴道出血不多，但血块大量积存于宫腔内，当产妇出现休克时已为时过晚。

　　2、影响子宫收缩的因素1）双胎、羊水过多、巨大儿；2）产程延长、滞产致孕妇衰竭；3）产程中过多使用镇静剂、麻醉剂；4）全身急慢性疾病；5）严重贫血、妊高征、子宫胎盘卒中；6）子宫发育不良、感染、畸形、肌瘤；7）膀胱过度充盈；（二）胎盘因素1、胎盘滞留：胎儿娩出后30分钟，已剥离的胎盘尚未娩出者（宫缩乏力、膀胱过度充盈）；2、胎盘嵌顿：宫腔操作或宫缩剂使用不当，子宫局部形成狭窄环或宫颈口收缩，剥离的胎盘不能娩出；3、胎盘剥离不全：由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带；4、胎盘部分粘连：胎盘部分已剥离，部分粘连于宫壁上不能自行剥离出血。常见于多次人流刮宫后、多产妇；5、胎盘部分植入：胎盘部分植入，另部分已与宫壁分离引起大出血；6、胎盘残留：胎盘娩出后多量流血，持续不止，检查胎盘有残缺，或副胎盘残留宫腔而致出血；（三）软产道损伤胎儿娩出后持续性阴道流鲜红血，子宫收缩好，胎盘胎膜完整。会阴、阴道或宫颈处有裂伤，并有活动性出血。

　　1、产程进展过快，胎儿过大，有的在胎儿未娩出前已有裂伤出血；2、宫口未开全，过早使用腹压致裂伤；3、保护会阴不当或助产手术操作不当；4、会阴切开过早致切口流血过多，会阴切口过小裂伤而出血；5、子宫破裂未及时发现而逐渐休克；（四）凝血功能障碍产后出血，血不凝固。应结合病史、体征和实验室检查以确诊。

　　（五）剖宫产的出血问题1、除胎盘剥离出血外，尚有手术切口出血，麻醉等，产后出血危险性大；2、前置胎盘种植在子宫下段前壁，在此处切开子宫时易损伤胎盘；3、胎儿娩出后立即剥离胎盘；4、胎儿、胎盘娩出后，由于子宫下段菲薄，胎盘种植部位血管丰富，子宫缺乏有力的收缩；5、若羊水通过创面进人子宫血窦，发生急性DIC大出血；6、子宫切口损伤；切口位置过低或过高，切口弧度欠大；胎头深嵌入盆腔或高浮；手法不正确，暴力娩出胎头；胎位不正；胎儿巨大；引起切口向两侧撕裂（左侧多见）。可延伸至阔韧带，向下至宫颈、阴道穹隆或阴道上l/3，累及宫旁或阴道壁的血管丛，发生难以控制的出血。

　　三、产后出血量测量方法（一）常用的产后出血量测量方法：

　　1、目测法：即肉眼估计法，凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。

　　2、面积法：浸湿两层敷料的面积来估算，如5×5cm2计血量2ml；10×10cm2计血量5ml；15×15cm2计血量10ml等。受敷料吸水量不同的影响，常常只做大概估计。

　　3、容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确。

　　4、称重法：

　　出血量（ml）=（物品用后重量－物品用前重量）÷ 1、055、容积法+称重法出血量（ml）=容积法测量出血量 ＋ [（物品用后重量－物品用前重量）÷ 1、05 ]

　　（二）测量出血量的注意事项：

　　1、产后2小时是观察和及时处理产后出血的重要时期；2、产后出血标准定为≥500ml,然而待出血已达500ml时再进行处理已为时过晚，出血量达200ml时，即应查找原因并积极处理；3、注意阴道出血的同时，注意会阴切开、剖宫产腹部切口、子宫切口出血量，纱布和敷料上吸附的血量；4、在阴道出血中，来势凶猛的出血固然危险，但小量持续不止的流血，即“细水长流”式出血的潜在危险更大；5、产后24小时内要密切观察有否宫腔积血。

　　四、预防措施1、严密观察产程，应用产程图监测产程进展，及时发现引起产程延长的因素，及时转诊；2、严格掌握剖宫产及会阴切开的适应症及时机，并注意止血；3、正确应用宫缩剂预防产后出血。胎肩娩出后，子宫肌注射缩宫素20U，5％葡萄糖液500ml加入缩宫素20U静滴。米索前列醇400μg嚼碎口服；4、胎儿娩出后及时检查软产道有无裂伤，缝合止血；5、掌握胎盘剥离征象，胎盘未完全剥离前严禁暴力推压子宫和牵拉脐带；6、胎儿娩出后10~15分钟胎盘尚未娩出者，应查找原因及时处理；7、阴道助产常规检查软产道有无裂伤；8、胎盘胎膜娩出后仔细检查其完整性，可疑胎盘胎膜残留者，应及时清除；9、产后留产房观察产妇2小时、观察血压、脉搏、一般状况、阴道出血量和宫缩情况。鼓励产妇饮水，进食和排尿。新生儿早开奶早吸允促进子宫收缩；10、准确收集并测量产后出血量，出血量达200ml以上时，应查找原因，及时处理。高度重视产后2小时内出血量；11、特别警惕识别失血性休克的征象：如心慌，脉搏快而细；头晕，面色苍白，皮肤湿冷等，早期发现早期处理；五、处理（一）子宫收缩乏力  原则是促进子宫收缩1、宫缩剂：缩宫素10~20u肌注或加入滴管内，麦角0、2mg肌注。米索前列醇400μg嚼粹口服；2、不能自解小便者，消毒导尿；3、按摩子宫：A、经腹按摩子宫法； B、腹部-阴道双手压迫按摩子宫法；4、胎盘剥离面出血，可“8”字缝合；5、B-lynch缝合；6、子宫动脉结扎、髂内动脉栓塞；7、宫腔填塞纱条；或通过宫颈在宫腔内放置30ml的气囊的30号French Foley导尿管，起到填塞止血的作用；8、出血仍不止，应行子宫次全切除（前置胎盘注意）；（二）胎盘因素：原则是助娩胎盘1、明确胎盘是否剥离，如已剥离，可协助胎盘娩出。

　　2、经脐静脉推注生理盐水10~20ml+缩宫素20U。

　　3、行手取胎盘术（人工剥离胎盘术）。

　　4、若为胎盘部分残留，可用手取出，必要时行刮宫术，防止子宫穿孔。

　　5、若为植入性胎盘，切除植入部分。或行次全子宫切除术，切忌用手强行挖取。

　　（三）软产道裂伤     缝合止血。

　　（四）凝血功能障碍   原则是及时转诊，输新鲜全血、血小板及凝血因子。

　　六、产科出血性休克的监测（一）一般临床表现1、休克早期；烦躁不安、口渴、血压下降、脉细快，面色苍白或轻度发绀，四肢湿冷；2、休克加重：表情淡漠，反应迟顿，血压继续下降，脉搏减慢，瞳孔散大，面部白肿，无尿；（二）监测指标：

　　1、休克指数(shock index)估计出血量：

　　公式：休克指数 = 心率 ÷ 收缩压正常值为0 、5表：休克指数与失血量关系________________________________________休克指数   估计失血量      失血占总比例________________________________________1、0          1000             20~301、5          1500             30~402、0          2000             40~50_________________________________________【例】心率120次/分,收缩压80mmHg,  休克指数=120÷80=1、5，出血量估计约为1500ml2、血压：收缩压<90mmHg，或在原基础上下降20~30mmHg是休克的重要指标。脉压差＜20mmHg一般情况下，收缩压< 80mmHg ，估计出血已>1000ml。

　　3、平均动脉压测定：MAP=舒张压－1/3（脉压差）。

　　正常MAP=90±5mmHg；＜65mmHg为异常。

　　4、脉搏或心率：>100次/分；5、尿量：少尿：<25~30ml/h，<400ml/24h；6、中心静脉压七、产科失血性休克的急救、治疗（一）综合措施1、立即止血；2、 关心、安慰、精神支持；3、体位：自体输血位（平卧位，下肢抬高20o。呼吸困难者，头肩亦抬高20o）；4、呼吸支持：给氧，保证血液有足够携氧能力；5、建立2~3条静脉通道，安置尿管；（二）补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液1、原则：先多后少、先快后慢、先盐后糖；2、快速补充足够血容量（总量超过失血量2倍）：

　　A、首选平衡液：糖盐水、乳酸林格氏液（与细胞外液接近）；B、血浆增容剂：右旋糖苷、706代血浆。可改善微循环；C、输血：补充失血量的1/3~2/3。

　　输全血量：液体量=1:3全血 (新鲜最好 )：含红细胞、白细胞、血小板、血浆。红细胞有携氧能力；血浆（FFP）：扩充血容量的胶体溶液，含全部凝血因子；浓缩红细胞：只含红细胞，补充血液携氧能力输血速度（HCT≤25~30％）；血小板：多用于凝血障碍；3、输血速度：

　　收缩压mmHg        1h内输入血量ml<90                500<80                1000<60                1500注意：每输全血3000ml,补充1克钙（三）纠正酸中毒：轻度酸中毒不需处理；（四）应用利尿剂：如血容量基本纠正，尿量少（<25ml/h），速尿（40mg,静滴），甘露醇（250 ml，半小时内，静滴）；（五）应用心、血管活性药；严重休克，心肌缺氧，心功能不全，可用西地兰0、2~0、4mg（P＞120次/分）；短时间应用血管收缩药物，升压，争取时间补充血容量；多巴胺：增加心排出量，减少外周阻力，微弱升压作用，扩张肾血管用法：5~20mg％ 静滴间羟胺麻黄碱：在估计扩容满意后使用，可以升高血压，用量半支，在血压恢复后立即停药（六）纳络酮的应用阿片肽强心，扩张冠脉，稳定细胞膜，维持血压用法：10μg~ 4mg/kg静脉滴注效果好，安全而副作用少，休克早期应用更好（七）抗感染（八）出血性休克纠正的指标1、收缩压>90mmHg；2、中心静脉压回升到正常；3、脉压差>30mmHg；4、脉搏<100bpm；5、尿量>30ml/h；6、血气分析正常；7、一般情况：皮肤温暖、红润，静脉充盈，脉搏有力。

　　八、、转诊（一）转诊指征1、对具有产后出血危险的孕妇，应于近预产期或临产初期上转至有输血条件的医院分娩；2、对产后出血产妇，积极进行紧急处理的同时尽速上转；3、产道裂伤，缝合有困难时，应用消毒纱布压迫后上转；4、如出现凝血障碍应立即上转；5、如手取胎盘困难，疑胎盘部分植入时，应填塞宫腔纱条后上转；（二）转诊过程的处理1、产妇取平卧位，注意保暖，避免剧烈振动，严密观察生命体征；2、保持输液通畅，给予宫缩剂及抗生素治疗；3、转诊途中随时注意宫缩及阴道流血量，随时按摩子宫，及给予宫缩剂；4、转诊要一次到位，避免反复转诊延误抢救时机；5、医生护士全程陪同。