产后出血（postpartum hemorrhage）指胎儿娩出后24小时内失血量超过500m1，为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。其发病率占分娩总数的2％～3％，由于分娩时收集和测量失血量有一定难度，估计失血量偏少，实际发病率更高。

　　【病因】

　　子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍是产后出血的主要原因。这些原因可共存、互为因果或相互影响。

　　1、子宫收缩乏力（uterine atony）  是产后出血最常见的原因。影响子宫肌收缩和缩复功能的因素，均可引起子宫收缩乏力性出血。常见因素有：

　　（1）全身因素：

　　① 产妇精神过度紧张，对分娩恐惧；

　　② 体质虚弱或合并慢性全身性疾病等。

　　（2）产科因素：

　　① 产程延长使体力消耗过多；

　　② 前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、宫腔感染等可引起子宫肌水肿或渗血，影响收缩功能。

　　（3）子宫因素：

　　①子宫肌纤维过分伸展（多胎妊娠，羊水过多，巨大胎儿）；

　　②子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤剔除术后、产次过多、急产等）；

　　③子宫病变（子宫肌瘤、子宫畸形、子宫肌纤维变性等）。

　　（4）药物因素：临产后过多使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂。

　　2、胎盘因素

　　（1）胎盘滞留（retained placenta）：胎盘多在胎儿娩出后15分钟内娩出，若30分钟后胎盘仍不排出，胎盘剥离面血窦不能关闭而导致产后出血。

　　常见原因有：

　　①膀胱充盈：使已剥离胎盘滞留宫腔；

　　②胎盘嵌顿：子宫收缩药物应用不当，宫颈内口附近子宫肌出现环形收缩，使已剥离的胎盘嵌顿于宫腔；

　　③胎盘剥离不全：第三产程过早牵拉脐带或按压子宫，影响胎盘正常剥离，剥离不全部位血窦开放而出血。

　　（2）胎盘粘连（placenta accreta）或胎盘植入（placenta increta）：胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；胎盘绒毛穿入子宫壁肌层为胎盘植入，均可分为部分性或完全性。部分性胎盘粘连或植入表现为胎盘部分剥离，部分未剥离，导致子宫收缩不良，已剥离面血窦开放发生致命性出血。完全性胎盘粘连与植入因胎盘未剥离而无出血。常见原因有多次人工流产、宫腔感染损伤子宫内膜和原发性蜕膜发育不良等。

　　（3）胎盘部分残留：指部分胎盘小叶或副胎盘残留于宫腔，影响子宫收缩而出血，有时部分胎膜残留宫腔亦可引起出血。

　　3、软产道裂伤：软产道裂伤后未及时检查发现，导致产后出血。常见原因有阴道手术助产（如产钳助产、臀牵引术等）、巨大儿分娩、急产、软产道组织弹性差而产力过强。

　　4、凝血功能障碍（coagulation defects），任何原发或继发的凝血功能异常，均能发生产后出血。原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症，因凝血功能障碍引起产后切口及子宫血窦大量出血。胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝血（DIC）而导致子宫大量出血。

　　【临床表现】

　　胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克等相应症状，是产后出血的主要临床表现。

　　1、阴道多量流血

　　①胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤；

　　②胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素；

　　③胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留；

　　④胎儿娩出后阴道持续流血且血液不凝，应考虑凝血功能障碍；

　　⑤失血表现明显，伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿。

　　2、休克症状：出现烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期。

　　【诊断】

　　1、测量失血量有3种方法

　　（1）称重法：失血量（ml）=[胎儿娩出后接血敷料湿重（g）-接血前敷料干重（g）]/1.05（血液比重g/ml）

　　（2）容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。

　　（3）面积法：可按接血纱布血湿面积粗略估计失血量。1cm2=1ml

　　2、产后出血原因的诊断

　　根据阴道流血发生时间、量与胎儿、胎盘娩出之间的关系，能初步判断引起产后出血的原因。有时产后出血原因互为因果。

　　（1）子宫收缩乏力：

　　①正常情况下胎盘娩出后，宫底平脐或脐下一横指，子宫收缩呈球状、质硬。

　　②子宫收缩乏力时，宫底升高，子宫质软、轮廓不清，阴道流血多。

　　按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止，可确诊为子宫收缩乏力。

　　（2）胎盘因素：

　　①胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素，如胎盘部分剥离、嵌顿、胎盘部分粘连或植入。

　　②胎盘残留是引起产后出血的常见原因，胎盘娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整，确定有无残留。胎盘胎儿面如有断裂血管，应想到副胎盘残留的可能。

　　（3）软产道裂伤：

　　①疑有软产道裂伤时，应立即仔细检查软产道，注意有无宫颈裂伤、阴道裂伤及会阴裂伤。

　　②宫颈裂伤常发生在宫颈3点与9点处，有时可上延至子宫下段、阴道穹隆。

　　③阴道、会阴裂伤按损伤程度分为4度：

　　I度裂伤指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多；

　　Ⅱ度裂伤指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多；

　　Ⅲ度裂伤指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠黏膜尚完整；

　　Ⅳ度裂伤指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多。

　　（4）凝血功能障碍：

　　①产妇持续阴道流血、血液不凝、止血困难、全身多部位出血时，

　　②根据病史及血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断。

　　【处理】

　　处理原则：针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。

　　1、子宫收缩乏力：加强宫缩能迅速止血。导尿排空膀胱后可采用以下方法：

　　（1）按摩子宫：

　　①胎盘娩出后，术者一手的拇指在前、其余四指在后，在下腹部按摩并压迫宫底，挤出宫腔内积血，按摩子宫应均匀而有节律，直至宫缩恢复正常为止。

　　②若效果不佳，可选用腹部-阴道双手压迫子宫法：一手戴无菌手套伸入阴道握拳置于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另一只手在腹部按压子宫后壁，使宫体前屈，两手相对紧压并均匀有节律地按摩子宫，直至宫缩恢复正常为止。

　　（2）应用宫缩剂：

　　①缩宫素（oxytocin） 10U加于0.9％氯化钠注射液500m1中静脉滴注。必要时缩宫素10U直接行宫体注射。

　　②麦角新碱0.2～0.4mg肌注或静脉快速滴注，或加入25％葡萄糖注射液20m1中静脉缓慢推注，心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用。

　　③前列腺素类药物：米索前列醇200μg舌下含化；卡前列甲酯栓lmg置于阴道后穹隆；地诺前列酮0.5～lmg直接行宫体注射。

　　（3）宫腔纱条填塞法：

　　①助手在腹部固定子宫。

　　②术者用卵圆钳将无菌特制宽6～8cm、长1.5～2m,4～6层不脱脂棉纱布条填塞宫腔，自宫底由内向外填紧宫腔，压迫止血。若留有空隙可造成隐性出血。

　　③24小时后取出纱条，取出前静脉滴注缩宫素10U，并给予抗生素预防感染。

　　（4）结扎盆腔血管：经上述处理无效，出血不止，为抢救产妇生命，先经阴道结扎子宫动脉上行支，若无效可经腹结扎子宫动脉或髂内动脉。

　　（5）髂内动脉或子宫动脉栓塞：行股动脉穿刺插入导管至髂内动脉或子宫动脉，注入明胶海绵栓塞动脉。栓塞剂可于2～3周后吸收，血管复通。适用于产妇生命体征稳定时进行。

　　（6）切除子宫：经积极抢救无效、危及产妇生命时，应行子宫次全切除或子宫全切除术，以挽救产妇生命。

　　2、胎盘因素：疑有胎盘滞留时应立即作阴道及宫腔检查。

　　①若胎盘已剥离则应立即取出胎盘。

　　②若为胎盘粘连，可行徒手剥离胎盘后取出。

　　③若剥离困难疑有胎盘植入，切忌强行剥离，以手术切除子宫为宜。

　　④胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术。

　　3、软产道损伤，应彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤。

　　（1）宫颈裂伤<1 cm且无活动性出血不需缝合；若裂伤>1 cm且有活动性出血应缝合。缝合第一针应超过裂口顶端0.5cm，常用间断缝合。

　　（2）若裂伤累及子宫下段，缝合时应避免损伤膀胱和输尿管，必要时可经腹修补。

　　（3）修补阴道和会阴裂伤时，需按解剖层次缝合各层，缝合第一针应超过裂伤顶端，不留死腔，避免缝线穿透直肠黏膜。

　　（4）软产道血肿应切开血肿、清除积血，彻底止血、缝合，必要时可置橡皮引流。

　　4、凝血功能障碍

　　①首先应排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等原因引起的出血。

　　②尽快输新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子。

　　③若并发DIC应按DIC处理。

　　5、出血性休克处理

　　产后出血量多而急，产妇因血容量急剧下降而发生低血容量性休克。休克程度与出血量、出血速度和产妇自身状况相关。在治疗抢救中应注意：

　　①正确估计出血量，判断休克程度；

　　②针对出血原因行止血治疗的同时，积极抢救休克；

　　③建立有效静脉通道，行中心静脉压监测，补充晶体平衡液及血液、新鲜冷冻血浆等，纠正低血压；④给氧，纠正酸中毒，应用升压药物及肾上腺皮质激素改善心、肾功能；

　　⑤应用广谱抗生素防治感染。

　　【预防】

　　重视产前保健、正确处理产程和加强产后观察，能有效降低产后出血发病率。

　　1、重视产前保健

　　（1）加强孕前及孕期保健：有凝血功能障碍和相关疾病者，应积极治疗后再孕，必要时应在孕早期终止妊娠。

　　（2）宣传计划生育，做好避孕宣教工作，减少人工流产次数。

　　（3）对有产后出血危险的孕妇，要加强产前检查，督促提前到有抢救条件的医院住院分娩。

　　2、正确处理产程

　　（1）第一产程：重视产妇休息及饮食，防止疲劳和产程延长；合理使用子宫收缩剂和镇静剂。

　　（2）第二产程：正确掌握会阴后-侧切开时机，认真保护会阴；阴道手术应规范、轻柔；正确指导产妇使用腹压，避免胎儿娩出过快。

　　（3）第三产程：是预防产后出血的关键。胎儿娩出后，不过早牵拉脐带，可等待15分钟；若阴道流血量多应查明原因，及时处理；胎盘娩出后要仔细检查胎盘、胎膜，并认真检查软产道有无裂伤和血肿。

　　3、加强产后观察，产后2小时是产后出血发生的高峰时段。产妇应在产房中观察2小时。

　　（1）注意观察会阴后-侧切开缝合处有无血肿，

　　（2）仔细观察产妇的生命体征、宫缩及阴道流血情况，发现异常及时处理。

　　（3）离开产房前鼓励产妇排空膀胱，

　　（4）鼓励母亲与新生儿早接触、早吸吮，能反射性引起子宫收缩，减少出血量。