过敏性鼻炎的诊治

　　过敏性鼻炎指过敏性或特异性的个体接触过敏源后由IgE介导的介质释放并且有多种免疫活性细胞和细胞因子参与的鼻黏膜的慢性炎症。本课介绍了过敏性鼻炎的定义、分类、并发症及其发病增加的原因，主要讲解了过敏性鼻炎的诊断和治疗。

　　一、世界卫生组织对过敏性鼻炎新的分类方法

　　WHO给过敏性鼻炎的新的分类方法中的间歇性指每周症状发生的天数小于4天或者病程少于4周；持续性是症状发生的天数每周大于4天或者病程大于4周；轻度是睡眠正常，日常活动工作学习均不受影响；病人的睡眠、日常活动均受到影响为中重度。

　　二、过敏性鼻炎的定义和分类

　　过敏性鼻炎指过敏性的个体或者特异性的个体接触过敏源之后由IgE介导的介质释放并且有多种免疫活性细胞和细胞因子参与的鼻黏膜的慢性炎症。为了适合我国的实际情况，将传统的分类和WHO推荐的分类结合起来，分季节性间歇性、季节性持续性、常年性间歇性和常年持续性四种。季节性的过敏性鼻炎或者是花粉症，每年发病季节基本一致，而且与致敏的花粉传粉期相符合，至少两年同一季节发病。常年性的过敏性鼻炎在一年之内有半数以上的时间有过敏性症状。轻中度按照WHO的规定执行，改变过去以记分高低为分度标准的规定。

　　三、过敏性鼻炎发生率增加的原因

　　过敏性鼻炎发生率很高，并有增加的趋势，增加的原因有：一个是遗传因素，过敏性鼻炎有家族史，有家族史的和无家族史的发生率不同；其次是环境的因素，如宠物、花粉、尘螨、霉菌等；再次是过敏源的被动暴露，如被动吸烟、机动车的尾气的颗粒；发病率增加还与现代西方的生活方式和环境有关，第一个是空气污染，再一个是食品的污染，第三个是心灵的污染，生活的压力心理的紧张程度等问题均可引起过敏性鼻炎的增加。

　　过敏性鼻炎是全球性的健康问题，其发病占全世界的总人口的10％到25％，全球有近5亿人患有过敏性鼻炎。中国的患病率是6.32％，电话访问的发生率是11.1％。研究过敏性鼻炎的有七位科学家曾经获得过诺贝尔奖。据2002年美国统计，过敏性鼻炎引起的直接和间接损失每年超过120亿美元。

　　四、过敏性鼻炎的并发症

　　过敏性鼻炎可以引起很多的并发症，如过敏性的结膜炎、鼻息肉、鼻窦炎、渗出性中耳炎，及可以危及生命的哮喘。过敏性鼻炎患者更容易发生哮喘，80％的哮喘患者是由过敏性鼻炎引起，而40％-50％的过敏性鼻炎可以发展成哮喘。

　　五、过敏性鼻炎的诊断和鉴别诊断

　　过敏性鼻炎的诊断主要根据病史、症状、体征等。病史为有无家族史或者哮喘的发作史；症状为鼻痒、喷嚏、鼻分泌物四项中必须有三项；体征有鼻黏膜苍白、水肿、息肉。其次是查找过敏源。再次是实验室检查，鼻分泌物当中有大量的嗜酸性细胞和嗜碱性细胞，外周静脉血中嗜酸性细胞增多，眼结膜刮片嗜酸性细胞增多，进一步支持过敏性鼻炎的诊断。另外还有病理，嗜酸细胞、肥大细胞或者嗜碱性细胞增多。

　　查找过敏源有两种方法，体内和体外。体内包括点刺、斑贴等。体外的有抽血、鼻黏膜的激发实验或者结膜的激发实验。查过敏源的目的是避免接触过敏源，其次是脱敏。一到两种过敏源在+++或++++时进行脱敏治疗效果最好。

　　过敏性鼻炎的鉴别诊断包括非过敏性的嗜酸性细胞增多性鼻炎、阿司匹林不耐受三联症、血管运动性鼻炎和脑脊液鼻瘘，特别是阿司匹林不耐受。服用阿司匹林或者安定片、安乃近或者含有阿司匹林的药物的人哮喘发作，为阿司匹林不耐受，所以有过敏性鼻炎的人或者哮喘的人尽量不用含有阿司匹林成分的药物。

　　鼻腔结构的异常，如鼻中隔偏曲、疤痕、粘连、鼻中隔穿孔、鼻腔异物等，可以加重过敏性鼻炎。

　　六、过敏性鼻炎的治疗

　　世界卫生组织发了变应性鼻炎的诊治指南，组成了变应性鼻炎及其对哮喘的影响的ARIA工作小组，2001年出了第一版，2008年进行了修订。

　　过敏性鼻炎的治疗策略包括五个方面，第一个方面是提高免疫力，第二个方面是患者的教育，第三是避免过敏源，第四是抗过敏，第五是脱敏，脱敏是理论上的根治方法。

　　（一）提高免疫力

　　提高自身的免疫力包括体育锻炼、针灸、推拿、按摩、食疗、药物等。

　　（二）患者的教育

　　很多过敏性鼻炎患者害怕用激素，经常拒绝用激素或者是用一段时间即停，但激素治疗效果很好。还有患者不能坚持服用抗过敏药，症状消失后即停止服药，还有患者怕花钱，另外是长期用一种药造成耐药。所以患者的教育非常重要。

　　（三）避免过敏源

　　如打扫卫生、清洁居住环境，避免食用过敏的食物，避免接触过敏环境。

　　（四）抗过敏

　　世界卫生组织推荐的抗过敏性鼻炎治疗的阶梯方案，按照轻度程度不同给了阶梯的方案，包括内科药物治疗和外科手术等。

　　2008年ARIA工作小组进行了修订，修订的主要内容有鼻用激素为中重度过敏性鼻炎治疗的一线药物，抗组胺药、H1受体阻滞剂均可以用，白三烯的拮抗剂对哮喘伴有过敏性鼻炎患者特别重要。特异性的免疫治疗或者称疫苗治疗是过敏性鼻炎的主要治疗方法，舌下特异性免疫治疗安全有效。

　　鼻内的糖皮质激素能够全面的控制鼻部症状。鼻内的色酮（色苷酸二钠）、鼻内的碱充血药、抗胆碱的药、抗白三烯的药、口服的H1抗组胺药、鼻内的H1抗组胺的药、鼻内糖皮质激素等药物比较，鼻内糖皮质激素对于鼻涕、喷嚏流鼻涕、鼻塞、鼻痒、眼部症状的疗效最好。

　　鼻内糖皮质激素能够从三个环节阻断过敏性鼻炎的症状，影响炎症介质的合成和释放，促进细胞内抗炎蛋白的合成，缓解症状。鼻内激素可以显着改善慢性鼻窦炎的鼻部症状尤其是鼻塞。

　　控制鼻塞症状有三种鼻内激素，最好的是布地奈德。布地奈德的配方比较特殊，除了纯药以外，它的防腐剂是山氯酸钾，山氯酸钾防腐剂不影响纤毛运动；布地奈德还有特殊的酯化作用，进入鼻黏膜细胞以后它可以在第一个方向起到作用，在第二个方向和长链的脂肪酸结合，结合了以后可以储存，起到支解的作用，酯化作用容易进入细胞而且作用时间长；布地奈德的机制也比较特殊，因为它很容易进入细胞膜，透过细胞膜以后进入细胞核起到抗炎的作用。布地奈德它的作用显着疗效优于其他鼻内激素，它对非变应性的鼻炎的效果很明显。

　　布地奈德不单纯治疗过敏性鼻炎，还可以治疗非过敏性鼻炎和血管运动型鼻炎，这种鼻内激素可以明显的缩小鼻息肉，方便手术，而且可以预防息肉的复发。慢性鼻鼻窦炎布地奈德治疗12个月以后，其鼻黏膜基本上恢复正常。

　　过敏性鼻炎的女性患者计划怀孕或者已经怀孕时发生了过敏性鼻炎，或者在哺乳期发生过敏性鼻炎是比较难的技术问题，不要轻易给孕妇或者计划怀孕或者哺乳期的妇女用药。布地奈德的动物实验、生殖实验为阴性，被定为B类药物，称孕期B类的鼻内激素。瑞士曾经做过调查，发现用激素对孕妇无影响。

　　鼻用激素具有良好的安全性，不影响儿童发育，长期使用不影响肾上腺皮质功能，也不会引起糖尿病。

　　糖皮质激素、布地奈德不含有氟利昂等抗防腐剂，对鼻黏膜温和没有刺激。布地奈德含有的防腐剂为山磷酸钾，山磷酸钾不影响鼻纤毛的运动，能够有效加速鼻纤毛的清除率。

　　鼻内激素起效的时间很快，3个小时可以起效，如果有长期的鼻塞、慢性鼻鼻窦炎应该用药时间比较长，用1个月以后才能见到效果。关于抗过敏的药物症状缓解时间，抗组胺的鼻喷剂起效时间快，但持续时间短。

　　白三烯类的药物为花生四烯酸的代谢产物，由白三烯C4、D4、E4组成，为重要的炎性介质。这一类的药物有孟鲁斯特钠（顺尔宁），每天1次每次1片，口服。

　　（五）脱敏治疗

　　脱敏治疗类似注射疫苗，1911年英国的学者首先应用变应源浸液皮下注射治疗花粉症，1915年以后介绍到美国，1980年在欧洲率先进行变应原的标准化，1998年世界卫生组织进行了总结。脱敏也称免疫治疗、特异性免疫治疗、疫苗治疗，其原理是将变应原提取液少量间断规则的打到人体中，使患者产生了特异性耐受，不再发生过敏。根据用药途径的不同可以分成两类，一是皮下注射特异性的免疫治疗和非注射特异性疫苗，非注射疫苗包括局部特异性疫苗和全身特异性疫苗，局部特异性疫苗包括舌下特异性疫苗、口服特异性疫苗、鼻内特异性疫苗、气管内的特异性疫苗。皮下注射的疫苗根据注射速度可分成两种，一种为常规特异性疫苗和加速的特异性疫苗，常规特异性疫苗又分初始阶段和维持阶段，初始阶段大概需要6个月，维持阶段需要1-3年。加速的特异性疫苗又分两种，一是机群特异性疫苗疫苗，它可以缩短时间至1-2个月，维持阶段可以维持1年或者半年；另一种是冲击式特异性疫苗，大约3个月即可脱敏。

　　新的进展包括类变应原的疫苗、变应原肽段的疫苗、细胞因子或者免疫刺激序列的疫苗、特异性的免疫治疗的联合应用抗IgE抗体、变应原的DNA疫苗等。特异性疫苗治疗的适应证包括明确过敏源的过敏性鼻炎的病史、典型的症状、皮肤点刺实验++以上，特异性IgEII级以上，年龄在5到70岁，但有人4岁也可以做。过敏性鼻炎的疫苗是否可用于新生儿正在研究中。特异性免疫治疗的禁忌证包括严重免疫缺陷病史或者恶性肿瘤期间、长期使用肾上腺激素、长期使用β受体阻滞剂、严重的哮喘发作期、严重的鼻炎、妊娠期间，心理预期过高或者心理失衡期。

　　国外开展变应原提取物的标准化较早，变应原制剂标准化程度高，价格昂贵，国内开展的比较晚，变应原的提取物为粗提液，标准化的程度低，中国地域广阔，种族多，国外变应原的种类有限，不适合中国人。现在中国的国家食品药品管理局批准了对螨虫的疫苗治疗，初始阶段1盒药可用4个月，维持阶段可用7个月。

　　注射的流程为首先是评估和告知，签署知情同意书，然后进行严格的三查七对，准备好空气压缩泵（氧气袋）或者压缩泵肾上腺素、沙胺丁醇等急救设备和药品，打疫苗以后必须留观两个小时以上，检验峰流速，告知24小时内的注意事项，约定下次的注射时间、浓度等，将数据录入数据库，并留24小时的应急电话。

　　2006年3月到2008年12月我们进行了2655例皮肤点刺实验，从中选择了198例强阳性反应的患者进行疫苗治疗，13例已经完成初始和维持阶段的全程脱敏治疗，时间是21-32个月，症状完全消失；另外13例已经完成初始脱敏，症状显着改善6例，目前无复发病例，另外9例在初始阶段放弃治疗；其余的157例仍然在脱敏治疗当中。198例中男性110例，女性88例，年龄6-66岁，病程为1到40年，均为中重度的过敏性鼻炎，初始阶段有11个月，最长1-2年，维持阶段1-1.5年。

　　198例脱敏过程当中发生局部皮肤严重红肿痒有37例，眼睛红肿痒13例，3例病人发生了全身的皮疹，1例病人全身皮疹伴严重的腹泻，头部皮疹较大，口服抗组胺药并稀释浓度以后再打疫苗症状缓解。198例中无1例发生气管炎、过敏性休克、哮喘加重甚至死亡。

　　首都耳研所对115例儿童患者进行了研究，其中男90例，女25例，4-6岁儿童19例，7-12岁的儿童81例，大于12岁的15例，研究结果为：结束两例，初始阶段26例，维持阶段84例，转院1例，脱落2例。84例中≥2年18例，1-2年40例，21-50周26例，发生胸闷、咳嗽等全身反应的有5例，总体有效率为51％，治疗结果基本和国外一致。ROSS等总结了1966-1996年30年间16项随机盲法特异性治疗实验的结果，实验组51％的患者治疗后症状减轻，而对照组仅为27％。

　　欧洲一项病例对照研究发现疫苗治疗以后可以明显的改善症状，也可以阻止儿童发展成哮喘，所以疫苗治疗对儿童、成年人均有效。早期、低龄、轻症状时疫苗治疗更能有效的阻止哮喘的发生。集群免疫治疗和常规免疫治疗的安全性相当。冲击式疫苗治疗的有效率能够达到36％-38％，但是它的安全性不能肯定。疫苗治疗失败的原因有：哮喘急性发作、过敏源种类多、交通不便、经济问题、依从性差、知情不足、怀疑治疗效果等。

　　将一定剂量的特异性变应原置于舌下，1-2分钟后吞咽，吸收快，避免了胃肠道的降解，有效率达70％，1900年它首次使用，有效率和安全性均比较好，方便易行，现在在欧洲广泛应用，我国目前在起步阶段。

　　疫苗的标准化包括原料及生产（采集、储存、提取、纯化）、标定方法、纯度、效价等。国际世界卫生组织认为疫苗治疗的性价比比较好，值得推广。因变应原种类、纯度、效价、疗程不同，效果差异较大，且个别患者出现严重过敏反应，1990年到2001年在北美国家800万人接受了疫苗治疗，有41例病人死亡，所以应特别强调安全性，应该严格掌握适应证和禁忌证，随时做好应急准备，皮下注射后应观察至少2小时，点刺应至少观察30分钟，患者离开前应再次查体，并测定最大呼气流量，如果下降10％应吸入沙丁胺醇气雾剂及口服速效抗组胺药。

　　过敏性鼻炎分季节性间歇性、季节性持续性、常年性间歇性和常年持续性四种，其发生率很高并有增加的趋势，诊断依据主要有病史、症状、体征、查找过敏源、实验室检查、病理等。治疗策略包括、提高免疫力、患者的教育、避免过敏源、抗过敏、脱敏五个方面，脱敏是理论上的根治方法。