极外侧型腰椎间盘突出症的微创外科治疗随着现代微创脊柱外科技术的发展， 采用微创柱外科技术治疗极外侧型腰椎间盘突出症已成为理想的选择。

　　手术方法

　　（ 一）ＹＥＳＳ（ 德国 ＷＯＬＦ 公司） 经侧后路椎间孔入路椎间盘摘除、椎间孔扩大成形术。 术后静脉滴注广谱抗生素 ３～５ ｄ， １～３ 天后患者在腰围保护下酌情开始下床活动， 并逐渐加强腰背肌功能锻炼。

　　（ 二）ＭＥＴＲｘ（ 美国枢法模） 后路经横突间入路腰椎间盘摘除术。术后静脉滴注抗生素 ３～５ ｄ， ３ 天后患者可酌情下床活动。

　　（ 三）Ｘ－ Ｔｕｂｅ（ 美国枢法模） 后路经小关节突切除、椎间植骨融合内固定术。术后 １ 周内酌情使用脱水、激素和神经营养药， 以减轻术后神经水肿和加速神经功能的恢复。术后 ５～７ 天内常规使用抗生素。患者卧床 １ 周后带腰围下床活动， ３ 个月内应限制过度活动和剧烈运动。

　　一、极外侧型腰椎间盘突出症的临床分型

　　极外侧型腰椎间盘突出指脱出或突出的椎间盘组织位于椎间孔内或孔外， 从而导致同节段的脊神经根在腰椎间孔内或孔外受到脱出或突出椎间盘组织的直接机械性压迫或炎性刺激， 造成同节段神经根支配区剧烈的下肢放射性疼痛伴腰骶部疼痛， 同时伴有受损神经根支配区不同程度的皮肤感觉或运动功能损伤。 我们依据椎间盘突出的部位将极外侧型腰椎间盘突出分为 ３型： 椎间孔内型（Ⅰ型）、椎间孔外型（Ⅱ型）与混合型（Ⅲ型）。

　　二、极外侧型腰椎间盘突出症的微创治疗策略

　　对极外侧型腰椎间盘突出， 传统的手术方式采用经后路半椎板和关节突切除术。虽然该术式能充分显露椎间孔内或外突出的椎间盘， 但一侧关节突的破坏却带来或加重腰椎的失稳， 导致或加重患者术后的腰骶部疼痛。针对上述问题， Ｋｕｎｏｇｉ 等建议对所有经腰椎板间隙入路并行关节突切除的患者均应行腰椎融合术。 １９８２ 年， Ｓｃｈｒｅｉｂｅｒ 等首次报告内窥镜下经后外侧入路髓核摘除术。１９８３ 年， Ｋａｍｂｉｎ 等报告经后外侧椎间隙途径关节镜下椎间盘切除术。１９９７年， Ｙｅｕｎｇ 又研制出第三代脊柱内镜系统（Ｙｅｕｎｇｅｎｄｏｓｃｏｐｙ ｓｐｉｎｅ ｓｙｓｔｅｍ， ＹＥＳＳ）。随着该技术的不断发展， 也由过去单纯膨出、突出的椎间盘摘除发展到极外侧型椎间盘突出摘除， 同时也可行关节突切除的椎间孔成形术、侧隐窝减压术等。由早期的间接减压发展为内窥镜下的直接减压。本组 ２５ 例患者采用ＹＥＳＳ 技术， 与另两种术式相比较， 麻醉简单易行、手术切口和出血最小、手术时间和卧床时间最短， 手术优良率达 ８４．０％， 且属椎管外手术， 避免了进入椎管及干扰椎管内结构等缺点。因此， 我们认为侧后路脊柱内镜手术是一项真正意义上的微创手， 特别适合于单纯Ⅰ型极外侧型腰椎间盘突出症。因该技术操作难度较高， 开展该技术的早期对Ⅱ型和Ⅲ型极外侧型腰椎间盘突出应慎重选用。

　　经横突间入路是近年来许多学者倡导的手术入路。术中通过充分暴露腰椎弓根峡部、关节突和上下横突， 再切开横突间膜， 解剖并显露椎间孔后部、神经根和椎间盘。经横突间入路的主要优点： 手术创伤小， 不打开腰椎管和不影响腰椎的稳定性。我们采用 ＭＥＴＲｘ 内窥镜下经横突间入路， 临床应用证明：虽然该术式对医生的解剖知识和腔镜下“手眼分离”的操作能力要求较高， 但创伤小、手术视野清楚、操作精细、能达到优良效果， 是治疗椎间孔外型腰椎间盘突出症的一种新的微创术式。因此， 我们认为Ⅱ型极外侧型腰椎间盘突出症是经横突间入路ＭＥＴＲｘ 内窥镜术最佳的适应证。

　　经单侧椎间孔入路行腰椎椎间融合术（ｔｒａｎｓ－ｆｏｒａｍｉｎａｌ ｌｕｍｂａｒ ｉｎｔｅｒｂｏｄｙｆｕｓｉｏｎ， ＴＬＩＦ）由 Ｈａｒｍｓ 等首先报告， 目前得到临床医生的广泛认同和应用。该术式最大的优点是患者术后疼痛轻、创伤反应较小、恢复较快。我们认为极外侧型腰椎间盘突出伴神 经根管狭窄或伴退行性腰椎不稳是微创内窥镜下（Ｘ－ Ｔｕｂｅ） 经关节突切除减压最佳的手术适应证， 也是 ＹＥＳＳ 和 ＭＥＴＲｘ 手术失败后最佳微创翻修术式。