女性雄激素性脱发的诊断与治疗

　　1、女性AGA发生机理与诊断

　　雄激素性脱发(androgenetic alopecia，AGA)是雄激素在有遗传易感性的男性或女性中引起的脱发，一般在12-40岁间开始出现，男女发病率无明显差异。

　　AGA的发生机理为在敏感的毛囊上，双氢睾酮与雄激素受体结合后激活下游靶基因，使原来大的终毛囊逐渐转化为小型化毛囊，从而使终毛转化为毳毛，表现为病变区毛发稀疏并最终脱落。病理表现为早期毛囊生长期缩短，休止期毛囊比例增多;后期毛囊变小，终毛被毳毛所替代，最后毳毛毛囊也消失。临床上女性AGA与男性表现不尽相同，女性患者的毳毛分布较分散，虽以额部和顶部头皮最显著，但一般不会完全脱落，且前额发际线一般不后移，而在额部保留一圈完整发际(图1)。女性AGA病情常按Ludwig法分为三级(图2)。

　　大多数女性AGA患者的月经正常，能正常妊娠，性激素检查也正常。因此，除非患者有多毛、严重毛囊炎或男性化特征等雄激素过多的症状和体征，一般不必做全面激素检测。必要时，可通过测定血清中总的或游离的睾丸酮、硫酸脱氢表雄酮和催乳素的水平来判断雄激素是否过多。

　　女性AGA需与其他原因引起的弥漫性脱发鉴别，如产后、贫血、内分泌改变或其他系统性疾患等相鉴别。测定血清甲状腺素、铁和铁蛋白水平有助于区别这些原因引起的脱发。

　　2、女性AGA的治疗选择

　　(1)米诺地尔(minoxidil)：原为治疗高血压药物，后发现可以促进毛囊生长而被用于治疗脱发。米诺地尔治疗脱发的机理尚不完全清楚，认为可能与开放钾通道，降低细胞内钙离子浓度，同时刺激毛囊上皮细胞的分化和增殖，延长生长期，并兼有扩张血管和减少毛囊周围淋巴细胞浸润等作用。皮肤科主要用于治疗AGA(男女均可)和重型斑秃。以外用为主，有2％、5％(蔓迪)两种浓度可供选择。男性多用5％浓度，女性可选择2％，须直接用于干燥的头皮上，初期可每天早晚各1次，后期起效并稳定后可逐渐减少为每晚一次并维持。使用前宜轻轻按摩头皮至发热以增加吸收。一般连用4-6个月起效，但停用1个月后可重新脱发，故需持续治疗。一般无明显副作用，个别患者可出现面部多毛(图3)、眼脸和踝关节浮肿等。孕妇不宜使用。

　　(2)醋酸环丙孕酮(cyproterone acetate，CPA)：为雄激素受体竞争抑制剂，通过与雄激素受体竞争结合发挥抗雄激素作用。CPA用于治疗女性高雄激素血症引起的痤疮、皮脂溢出、多毛及女性型AGA。目前最常用达英-35(diane-35)，内含CPA 2mg，乙炔基雌二醇35μg。用法为从月经首日开始服用，每天1粒、连服21天后停服1周，再按上述方法服用。一般6-8个月后可望改善。不良反应为极少病例有性欲减退、情绪低落、体重增加或头痛和胃部不适等，个别长期服用者可能出现黄褐斑、肝功能损害。妊娠、哺乳及有血管栓塞病史者忌用。

　　(3)螺内酯(spironolactone)：结构与醛固酮相似，为醛固酮竞争抑制剂，原用于治疗水肿性疾病、高血压和原发醛固酮增多症等，由于它能抑制睾丸和肾上腺微粒体细胞色素p450酶，从而抑制性腺产生雄激素，并能在皮肤竞争阻滞DHT受体，发挥抗雄激素作用。皮肤科主要用于女性AGA、寻常痤疮和多毛症治疗。一般开始口服60-100mg/d，分2-3次，l-3个月后可增至150-200mg/d。一般6月为一疗程。不良反应主要为月经紊乱和电解质紊乱等。肾功能不全和孕妇禁用。

　　(4)西咪替丁(cimetidine)：为H2受体桔抗剂，可阻断DHT与毛囊受体的结合发挥抗雄激素作用，对部分女性AGA有显著生发作用，同时可改善伴发的痤疮、皮脂溢出和多毛症。推荐用法为300mg，5次/日，5月为一疗程;亦可用递减法，即每次600mg，每天3次，连服10天后改为每次400mg，每日3次，连服4周后改为每次200mg，每日3次，3个月为一疗程。本药为治疗女性AGA的二线药物，应视治疗情况选用。孕妇及哺乳妇女禁用。另外，本药可有一过性的WBC降低、ALT升高、面部潮红、轻泻等，但一般停药后可恢复正常。

　　(5)维A酸类：维A酸可影响细胞膜流动性和脂质组成，调节毛囊和表皮细胞分化，促进毛囊生长。但临床单用效果并不佳，而多与米诺地尔等局部联用，以增加后者的吸收，提高疗效，但因有配伍禁忌，宜分开外擦，不宜同时使用。

　　此外，5α-还原酶抑制剂，包括非那雄胺(flnasteride)(商品名保法止)、度他雄胺等，因其对女性患者仅有较弱的临床效果却有较多的不良反应，一般不宜在女性患者使用。