高血压是严重威胁人类健康的疾病，其患病人数多，病情难以控制，引起医学界的广泛关注。同时作为心脑血管疾病的高危因素，临床上高血压患者往往合并有冠心病、糖尿病、脑卒中等一种或多种慢性疾病，引发的心脑血管疾病死亡率已升至所有疾病死亡率的首位。因此，积极有效的控制血压对于改善生活质量、延长患病人群平均寿命至关重要。

　　尽管积极的降压带来的益处显而易见，什么才是合理的目标值一直是医学界争论的焦点。JNC7[1]和2007年欧洲高血压治疗指南均建议对于无合并症的高血压患者将血压降至140/90mmHg以下，对于合并有糖尿病、心血管疾病或慢性肾脏疾病的高血压患者将血压降至130/80mmHg以下。即传统的“the lower, the better”;然而近年来大量的临床研究对这一观点提出了质疑，新的临床试验发现当血压下降低于某一临界值后，心血管事件的发病率和总死亡率不降反升。这就是所谓的J形曲线现象,简称J形曲线，血压降低的这一临界点又叫J点。

　　鉴于临床上高血压患者往往病情复杂，本文将分别对缺血性心脏病患者、糖尿病患者、脑血管疾病患者、慢性肾病患者和老年人高血压的降压目标值做一综述。

　　1、缺血性心脏病患者

　　与其他重要脏器不同，冠状动脉的血液灌注主要发生在心脏的舒张期，也就是说，一旦血压降低，冠状动脉的灌注将对舒张压的变化更为敏感。临床研究也证实了这一点。

　　早在1979年，Stewart[3]对169例高血压患者平均6.25年的随访中就发现：舒张压低于90mmHg的患者发生心肌梗死的风险比舒张压介于100-109mmHg的患者高5倍。提示舒张压过低会增加心血管疾病的风险。1987年，Cruickshank等[4]首次提出J形曲线，他在对902例接受阿替洛尔联合治疗的高血压患者平均随访6.1年后分析发现：存在心电图异常或冠心病症状的患者舒张压与致死性心肌梗死存在J形曲线，并提示J点在85-90mmHg之间，舒张压低于或高于这个范围致死性心肌梗死的风险均增加。2006年，Messerli等对Invest研究的事后分析发现：在入选的22576名高血压合并冠心病患者中，收缩压低于119.2mmHg和/或舒张压低于84.1mmHg均会增加心脑血管事件的发生率，而且当舒张压介于60-70mmHg之间时，患者的主要终点(全因死亡、非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中的复合终点)增高了近1倍，当舒张压低于60mmHg时，主要终点发生率增高了近2倍。2009年，Messerli等对1987年以来20多个研究结果的事后分析中证实舒张压和缺血性心脏病发生率存在J形曲线，过低的舒张压会增加缺血性心脏病的发生率。

　　然而近来有研究提示收缩压与缺血性心脏病同样存在J形曲线。除2006年Messerli等对Invest进行的事后分析外，2009年ONTARGET研究[7]对25588例，年龄55岁以上，合并冠心病、脑血管疾病或糖尿病伴终末器官损害的高血压患者进行降压治疗随访后发现：当收缩压降至130mmHg以下时，获益主要来自于脑卒中的减少，而心肌梗死风险和心血管病死率并未减少，甚至还会增加。鉴于这项结果，Sleight提议“未来的研究应旨在评估收缩压在130-150mmHg范围内的高风险患者收缩压降低带来的影响。”

　　2、糖尿病患者

　　与非糖尿病人群相比较，糖尿病人群中动脉粥样硬化的患病率较高，而且主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉等，引起冠心病、缺血性或出血性脑卒中，目前被认为是心血管病死亡的独立危险因素。

　　2007年欧洲高血压指南中对于糖尿病患者曾建议将血压降至130/80mmHg以下。但在临床研究中，经治疗后收缩压低于130mmHg的糖尿病患者受益并未得到证实。鉴于近来糖尿病和心血管高危患者降压治疗的相关研究，2009年欧洲高血压指南更新对降压目标值作出调整：糖尿病和心血管高危患者收缩压降至130mmHg以下是否受益缺乏临床研究支持，提出更合理的血压控制范围是130-139/80-85mmHg。

　　随后，2010年ACCORD研究通过入选4733名2型糖尿病患者，随机分为标准血压干预组(收缩压控制目标值小于140mmHg)和强化血压干预组(收缩压控制目标值小于120mmHg)，平均随访4.7年后发现：两组的心血管事件发生率(非致死性心肌梗死、心血管死亡与全因死亡)并无统计学差异。而且与标准血压干预组相比，强化血压干预组患者有更明显的不良反应。这在一定程度上验证了2009年欧洲高血压指南更新中关于糖尿病和心血管高危患者降压中相关细节的修改。

　　尽管近年来众多的临床研究揭示血压过低，特别是舒张压过低与心血管事件发生率存在着J形曲线，仍然有学者对这一现象提出质疑。质疑主要来源于以下几个方面：部分临床研究并没有观察到J形曲线;对于观察到J形曲线现象的临床试验，多数采用的是事后分析，而这无疑在一定程度上影响分析结果的可信度;针对2006年Messerli等对Invest进行的事后分析，有学者认为入选的部分患者基线舒张压较低，因此，无论是否经过降压治疗，这些人群本身一直存在着较高的心血管事件发生率。这也干扰了分析结果。

　　由此可见，糖尿病和心血管高危患者降压治疗中的J形曲线问题还有许多争论，这尚需要大规模、不同降压水平的临床前瞻性试验对这一问题深入研究。

　　3、脑血管疾病患者

　　与冠状动脉一样，脑具有很强的血管自我调节能力，受交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、动脉血氧分压、二氧化碳分压等多种因素的影响。不同的是，脑血管的血液灌注主要依赖于收缩压，受舒张压的影响较小。这种生理机制解释了为什么Messerli等[5]和Sleight[7]等人没有观察到舒张压、收缩压与脑卒中存在J形曲线的原因。而且，Sleight等人进行的ONTARGET研究在警惕人们对心血管高危患者过度降压的同时，还揭示了收缩压低于130mmHg的患者可以受益于脑卒中的减少。早先的研究同样发现既往有脑血管疾病的患者可因强化降压带来的益处。

　　Yusuf等[16]通过入选近来有缺血性脑卒中病史的20332例患者，随机分为接受替米沙坦(80mg/d)治疗组和安慰剂组，研究主要终点指标是再发脑卒中，次要终点指标是主要的心血管事件和新发的糖尿病。平均随访2.5年，结果显示：近来有缺血性脑卒中病史的患者接受替米沙坦降压治疗并不能显著减少再发脑卒中、主要心血管风事件以及新发糖尿病的风险。尽管这一结论引起一定争议，但也表明“the lower, the better”是否适合脑血管疾病患者降压治疗还需要更多的循证医学证据。

　　4、慢性肾病患者

　　慢性肾病和高血压互成因果。慢性肾病以其交感神经兴奋性增加、水钠潴留参与高血压的形成与发展，而高血压可以导致肾脏功能的进一步恶化，加速终末期肾病的进程。因此，高血压的治疗已成为慢性肾病各种管理方式中最重要的一个环节。

　　大多数高血压指南建议对慢性肾病患者血压应降至130/80mmHg以下。但目前仅有的3项针对于慢性肾病患者降压治疗目标值的临床试验对此都持否定态度。MDRD研究、AASK研究和REIN-2研究入选慢性肾病或非糖尿病肾病患者，均选用终末期肾病作为主要观察指标，结果均表明强化降压并不能延缓终末期肾病的进程，使这类患者额外受益。

　　对于24h尿蛋白定量大于1g的肾病患者，过去曾推荐将血压降至125/75mmHg以下。但这项结论主要是根据MDRD研究的一项事后分析得出的，缺乏说服力，JNC7因此将这一细节删除。尽管有一项关于接受透析治疗的肾病患者的荟萃分析称：收缩压/舒张压降低4.5/2.3mmHg，可以使心血管事件减少29％，全因死亡率减少20％，心血管病死亡率减少29％。但对于具体降压目标值却没有给出明确的答案。而且目前缺乏此类前瞻性试验，使蛋白尿患者的降压目标尚无定论。

　　事实上，尚无研究表明慢性肾病患者低于130/80mmHg的血压目标能挽救生命、保护肾脏或者减少心血管事件。鉴于此，Agarwal认为对于大多数的慢性肾病患者合理的血压目标值应小于140/90mmHg。

　　5、老年人高血压

　　老年人患者往往伴有动脉硬化、大动脉顺应性降低，因此大多数的老年人高血压表现为单纯性收缩期高血压，即收缩压高于160mmHg，而舒张压低于90mmHg。如前所述，过低的舒张压会影响冠状动脉的血液灌注，导致缺血性心脏病风险增加，然而过高的收缩压与心血管事件同样被证明存在J形曲线。即便如此，高血压治疗指南仍然建议积极控制血压。Wang等发现：老年人舒张压小于70mmHg，降压治疗仍然可以减少心血管事件、脑卒中、心肌梗死的发生率，而且获益随着年龄的增加而增加。提示心脑血管获益主要是通过降低收缩压。

　　Beckett等进行的HYVET研究入选80岁及80岁以上高血压患者，降压目标值是150/80mmHg，结果显示：即使80岁以上的高血压患者都可因降压获益。同时有证据显示：65岁以上的高血压患者获益的百分比不低于相对年轻的患者。因此积极的降压治疗也可以使老年人心脑血管获益。

　　我国目前采用的2005年中国高血压指南认为老年人收缩压应降至150mmHg以下，如能耐受，还可以进一步降低。2009年欧洲高血压指南更新[8]主张老年人高血压患者也应该采取积极的降压治疗，但提示收缩压降至140mmHg以下是否受益目前无临床研究支持。

　　Oqihara等入选1500例60岁及60岁以上耐受坎地沙坦单一治疗至少8周的高血压患者，随访3年期间血压维持在140/90mmHg以下，结果发现血压越高的患者心血管事件的发生率往往越高。而与75岁及75岁以上治疗后收缩压介于120-139mmHg的患者相比，治疗后收缩压低于120mmHg的患者心血管事件发生率明显升高。或者说，对老年人积极降压的同时，不主张对其过度降压。

　　6、结语

　　综上所述，不同人群的降压目标值不尽相同，很多领域目前尚无定论。而且临床上高血压患者病情往往复杂多变，对于合并有多种不同慢性疾病的患者，如何权衡降压带来的利弊也将是未来研究的重点。同时需意识到尽管当前有多种有效的药物组合疗法，血压能达到指南规定的靶目标值的患者百分数很低，因此在强调不能过度降压的同时还要采取积极有效的措施，为不同的高血压人群制定个体化的治疗方案。