髋部骨折是老龄人群常见的主要疾患之一，由于患者大多年老体衰，所以在治疗上很棘手。尤其对于超高龄髋部骨折患者，通过适当的治疗使得患者尽快恢复站立或行走，改善患者全身机能，减少或消除长期卧床的并发症，成为降低1年期死亡率的关键。

　　1、资料与方法

　　1.1 对象

　　本组42例患者均为单侧髋部骨折，年龄85～99岁，平均92.1岁，其中男19例,女23例，均为行走中不慎跌倒。其中股骨颈骨折27例，按照Garden分型,Ⅲ型18例，Ⅳ型9例。转子间骨折15例，按照Evans Jensen[2]分型,Ⅲ型9例,Ⅳ型5例,Ⅴ型1例。35例患者均患有多种内科疾患，如高血压、冠心病、糖尿病、脑血栓形成、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺心病、重度骨质疏松等。其余7例患者主要内科疾患为重度骨质疏松。全部患者中37例行人工半髋关节置换;5例内科疾患少，受伤前行动能力强，预期寿命超过8年的行人工全髋关节置换。

　　1.2 治疗模式

　　1.2.1 术前：入院后予以患肢制动，术前充分镇痛(非甾体类抗炎药物)，鼓励患者吹气球等锻炼心、肺功能;积极治疗患者基础疾病，对有肺部感染患者积极抗感染、吸氧、排痰等治疗，糖尿病患者血糖稳定控制在10mmol/L以下，患者血红蛋白<70g/dl需输血纠正贫血至≥90g/dl，待复患者一般情况稳定，各指标基本恢复正常后再手术治疗;对超高龄患者常规行下肢静脉超声检查及D-二聚体筛查，对已发生静脉血栓的患者，需安置静脉滤网后行手术。术前测量X片及试模术，初步确定假体型号，充分预计手术困难及应对措施。术前与患者及家属充分沟通：告知其手术、麻醉方式及术后康复计划，各种风险、并发症等。

　　1.2.2 术中：11例患者行全身麻醉，其余31例在腰麻下完成手术，所有手术由同一高年资医生主刀完成。手术采用标准小切口后外侧入路，均使用生物型固定人工髋关节假体(Johnson,Depuy)。

　　1.2.3 术后：麻醉清醒后，嘱患者开始活动踝关节及股四头肌等长收缩;下肢肌力差或精神障碍较严重者穿防旋鞋以防髋关节脱位;术后6小时开始口服Ⅹ因子抑制剂预防下肢深静脉血栓形成，每日一次，直至术后4周;所有患者术后24小时内拔出引流管及导尿管;术前存在贫血，或术后复查血红蛋白水平<70g/dl则需输血。继续治疗患者基础疾病，重度骨质疏松患者术后予以二磷酸盐、钙片、维生素D3抗骨质疏松治疗。在良好镇痛的条件下，术后第3天鼓励患者下床患肢部分负重，术后第7天开始扶助行器行走。术后2周拆线后出院。

　　1.3 观察指标：

　　观察切口长度、手术时间、术中出血量,切口愈合及早期功能恢复情况,有无关节脱位、切口感染、深静脉血栓术后假体下沉、松动剂异位骨化等并发症。比较术前、术后的Harris评分及VAS评分。

　　2、结果

　　手术切口平均长度为10cm(7-14cm)，半髋关节置换术手术时间平均为44分钟，全髋关节手术时间平均为77分钟。术中和术后未输血的有12例，均为术前无贫血、行半髋关节置换术的股骨颈骨折患者。其余30例患者均输血，该30 例患者平均输血量为400 ml 。

　　所有患者术中、术后均无骨折、感染、脱位等并发症发生。术后3天可下地的患者占96％，术后7天可在助行器帮助下行走的患者占83％，有1例患者因为深静脉血栓脱落发生肺栓塞而于术后3日内猝死。其余患者平均随访10. 5个月(6～12个月)。术后半年按Harris 评分标准评定，优良率76 ％。偏瘫7例因肌力影响功能评分下降。92％患者在术后半年能恢复到受伤前的行走能力。VAS疼痛评分在术后3天平均为4.6，所有患者在随访期间均没有发生假体明显下沉、松动和异位骨化。

　　3、讨论

　　3.1 超高龄患者指年龄超过85岁老年患者，此类病人往往伴有心血管系统或(和)呼吸系统疾病，全身情况及储备能力差，经历一次髋部骨折的打击后，导致隐匿性疾病复发或原有疾病加重，严重威胁患者生命。用牵引治疗高龄股骨颈骨折，术后需长期卧床，而长期卧床极易导致褥疮、肺炎、心血管和泌尿系统感染等并发症，而一旦发生严重并发症，手术机会也将丧失，由此，产生恶性循环，最终可导致患者死亡。采用内固定手术治疗同样无法避免长期卧床产生的一系列严重并发症。

　　而采用人工关节置换术可避免长期卧床引起的并发症，患者能早期下床扶双拐行走，大大缩短了老年患者的卧床时间，可极大避免由此带来的一系列并发症。因此，我们认为只要患者能耐受手术，宜尽早手术治疗。对于对超高龄患者，根据患者受伤前活动量及全身情况决定行全髋关节置换术还是半髋关节置换术;伴有严重的内科疾患的高龄患者，受伤前活动量全小，对髋关节活动要求不高，且全髋关节置换术手术时间长，创伤大，术后失血多，我们一般采用半髋关节置换术。

　　但是，不论全髋或半髋关节置换术的手术创伤都较大，加之超高龄患者基础情况差，手术创伤会导致术后疼痛、应激反应、器官功能损害以及血栓栓塞的风险、精神创伤等一系列并发症，往往需要较长的住院时间及术后康复进展缓慢。

　　而快速康复外科通过改进围手术期一系列措施，在不增加术后并发症的风险、不降低手术疗效的情况下，缩短患者平均住院时间及加速康复过程。快速康复外科是指在围手术期，应用多种经循证医学证实有效的方法，以减少患者手术应激及并发症，达到更低的器官功能障碍、更低的死亡率及获得更好的康复。我们通过制定一套行之有效的快速康复治疗方案，改进围手术期患者的管理，使超高龄髋部骨折患者得到及时有效的治疗，尽早地使患者下床活动，避免了各种严重并发症的发生，延长了预期寿命，改善了生活质量。

　　3.2 快速康复外科措施在人工髋关节置换术中的意义

　　3.2.1 术前与患者取得良好沟通，对其进行充分的术前教育，可以减轻焦虑和恐惧的心情，缓解术后疼痛，使病人更好地配合治疗，加速术后恢复;目前普遍认为围手术期的营养状态对于并发症率、医疗费用及住院时间都有统计学关联，因此术前给予优良的营养十分必要。术前长时间禁食可加重术后的胰岛素抵抗，使血糖升高，而胰岛素抵抗被认为是延长术后住院时间的独立预测因子。

　　对超高龄人工关节置换术病人，术前2 h可饮含糖水200mL，可补充水分和能量，减轻术前饥饿及口渴感等不适，提高了患者对手术的耐受能力，并可减少术后胰岛素抵抗的发生;围手术期的有效止痛是快速康复外科的关键环节，充分止痛有利于患者早期下床活动，对减少手术应激反应。在人工髋关节置换术后产生剧烈的急性疼痛。超前镇痛(preemptive analgesia) ，即在疼痛发生前进行干预，从而阻止或减轻中枢神经的致敏作用以及感受伤害的传入，达到减轻术后疼痛、延长镇痛时间和减少止痛药需求量的目的。常用的超前镇痛方法有硬膜外镇痛、外周神经阻滞，以及非甾体类抗炎药物、小剂量氯胺酮或阿片类药物局部及全身使用。

　　3.2.2 在施行快速康复外科时，要求的麻醉包括优化术前用药、提供最好的术中条件、加快麻醉后恢复、避免术后的副反应及早期并发症、降低术后应激反应、充分止痛消除不适、加速术后功能重建等。研究结果显示：局麻和硬膜外麻醉比全身麻醉更能减少术后并发症的发生率而快速康复。

　　全身麻醉因其并发症较多将不作为首选。在下肢手术中，硬膜外麻醉与全身麻醉相比，可以使下肢手术术后并发症的发生率下降约30％。人工关节置换术中小切口技术治疗可以降低软组织损伤、缩短手术时间、减少术中出血、减轻术后疼痛、缩短住院时间，加快患者术后康复，减少手术瘢痕，2006年中华医学会骨科分会关节外科学组曾于上海讨论把10―12 cm长的。

　　对超高龄患者采用微创小切口技术可有效减少手术的打击，使患肢早期活动，从而减少深静脉血栓形成以及肺梗塞的可能性，降低了手术死亡率。但不是所有患者均采用小切口技术， 对于一些肥胖和颈干角较大的病人，以及某些原发畸形者，可能就需要扩大切口的标准手术才能完成。小切口技术对医师要求熟练掌握局部解剖和小切口操作技巧才能顺利完成手术，否则，会加重患者软组织损伤。我们认为不能为了单纯追求小切口，而增加了患者软组织损伤，与最终目的：尽可能减小患者创伤背道而驰，造成术后康复延迟。

　　3.2.3 术后：关节置换术后康复锻炼与最终预后有着密切联系。快速康复外科强调早期下床活动。术后早期下床活动可减少肌肉消耗、增强心肺功能、促进胃肠道功能的恢复以及加速切口部位的血液循环，促进切口愈合及下肢静脉回流，预防术后深静脉血栓的形成，减少术后并发症的发生。

　　快速康复外科中使用的微创术式，优化麻醉方式及良好的围手术期镇痛，均有利于患者尽早的开始活动和康复训练。在关节置换术后当日，患者即可在监护下开始下床活动，尽早的锻炼不仅使患者卧床时间缩短其心理满意度提高，恢复生活功能，加快出院时间。早期活动并不增加假体松动、后期骨长入失败的风。人工关节置换术术后加强营养对加快术后康复有积极的作用。

　　营养对于机体从手术的打击中恢复有十分重要的作用，充足的钙质和维生素D是成骨必需元素，良好的营养摄入可影响预后的效果和时间。对多数老年患者，特别是因脆性骨折而行关节置换术，常需同时进行抗骨质疏松治疗，以减小再次发生骨折的几率。

　　3.3 DVT的预防：

　　Virchow理论认为形成深静脉血栓的三大要素：血液高凝状态、静脉血流缓慢、血管内皮损伤。超高龄患者常合并有心血管系统疾病、糖尿病、高脂血症等，且患者常因术前长期卧床，下肢血流相对滞缓而使血液处于高凝状态;手术的创伤，术中肢体长时间被牵拉、扭转等均可造成血管内膜的损伤是诱发下肢深静血栓的重要因素。

　　Planes, A等发现：在髋关节置换术后，经血管影像学检查未发现深静脉血栓、未抗凝治疗患者，出院后35天内仍是深静脉血栓形成的高风险期，而使用伊诺肝素可有效减少DVT风险。而Husted, Henrik通过对比研究发现，快速康复模式下行关节置换术，患者行短期药物抗凝与早期活动结合，可降低血栓栓塞并发症的发生。Warwick, D也发现术后不常规使用抗凝药物(仅住院期间使用)的患者，发生致死性PE、DVT的几率并未增加。

　　2012ACCP抗栓于预防血栓指南建议：所有患者接受骨科大手术接收与药物剂预防或为10至14天的最低IPCD，推荐延长的35天的预防措施。在患者出血的风险增加，建议使用IPCD或不行药物抗凝。因此，对超高龄患者，我们选择术后早期活动与住院期间药物抗凝结合预防DVT、PE的发生。关振鹏等研究发现：高龄、女性、肥胖、双侧关节同时手术、术中使用全麻全麻、使用骨水泥人工关节假体为术后DVT危险因素，而女性、肥胖及骨水泥的使用更为突出，因此对此类患者，我们需更加关注术后DVT预防;因此，我们推荐对于无重大血液疾病患者，术后使用抗凝药物4周。

　　出院前行下肢静脉彩超或下肢静脉造影复查这警醒我们时刻不能松懈对DVT的预防，敦促我们寻求更好的防治DVT及PE的方法。，我们积极、充分做好围手术期预防DVT的措施：如术前积极治疗慢性病;术中尽量选择小切口，减少组织损伤缩短手术时间;术后指导患者主动屈伸踝关节、股四头肌等长收缩，并于术后第二天开始肢体气压治疗;术后及时、适量给予Ⅹ因子抑制剂;早期让患者下床活动。关于抗凝药物的使用，不幸的是，仍有1例患者因为深静脉血栓脱落发生肺栓塞而于术后3日内死亡。提示我们对于超高龄患者人工关节置换术更加重视DVT的预防，术前、术后需性血管影像学检查排除，一旦发现深静脉血栓，要及时、积极处理，如安置IVC滤网。

　　4、总结

　　快速康复外科作为近年迅速发展的治疗模式，其有效性、安全性得到进一步证实。超高龄髋部骨折患者因其特殊性：基础疾病多，储备能力差等，更需要多学科的合作对患者治疗，这正体现了快速康复外科的优势。通过从入院到出院一系列快速康复治疗措施，降低了患者手术、并发症的风险，提高预期寿命。