术前评估

　　1、在对任何特殊的肱骨近端骨折的最佳治疗做出决定的过程中应当考虑三种因素。这三种因素是患者的生理状态、手术医师的经验水平和骨折的严重程度。肱骨近端骨折发生率高达105/10万人。流行病学研究揭示其具有单极化年龄分布，最高的年龄特异性发生率在80-89岁的妇女，许多肱骨近端骨折患者是老年人且期望值有限。

　　所以，手术治疗很少适用于发生在高龄患者和那些有认知缺陷或者严重内科共患病的骨折。最常见的引起很差的疗效或者增加并发症风险的内科问题是严重骨质疏松症、大量使用烟草、药物或酒精、糖尿病、类风湿性关节炎、类固醇药物治疗和并发恶性肿瘤。

　　2、影像学评估，最传统的仍是标准X线平片，包括肩胛骨前后位，肩胛骨侧位，以及腋位。对于X片显示不清醒的骨折可行2mmCT薄层扫描及三维重建。MRI可对肩关节周围软组织的情况做一个较为可靠的诠释，必要时也可行血管造影，明确肱骨头血供情况。

　　3、骨折的分型，目前临床上最常用的仍然是Neer于1970年提出的分型理论。它将肱骨近端分为4个部分，即肱骨头、大结节和小结节、肱骨干。但Neer分类仍有许多局限性：大部分稳定的和嵌插骨折，无关骨折部分的数目，都可采用非手术治疗，而某些骨折类型在复位和固定后有更好的预后却没有被Neer分类所描述。

　　骨折移位的更细微差别、肱骨头活力的评估、累及关节面的可能对疗效产生较大影响，却没有在Neer系统很好分类。

　　骨折的治疗

　　1、手术适应症：大部分骨折有稳定的结构且经非手术治疗功能性愈合。非手术治疗的指征是符合下列所有五个标准：

　　1)肱骨头在位;

　　2)在头和干之间有接触或嵌插;

　　3)肱骨头有最低限度的内翻或外翻成角(头干角在100°--160°之间);

　　4)累及最低限度关节面;

　　5)任何结节骨折自头移位最低限度。 大部分的骨折符合这些标准且经过非手术治疗能恢复满意的功能结果。

　　余下患者考虑手术治疗。对这些患者，手术干预的类型大半基于根据患者年龄、局部及全身情况、骨折分型、稳定性、骨质情况、是否合并其他脏器损伤、患者对术后功能的期望值。

　　2、手术治疗的目的：力争达到解剖复位，稳定固定，但是严格意义上的解剖复位几乎是不可能的，只能争取恢复关节面的平整，以减轻术后疼痛及创伤性关节炎的发生率，当解剖复位与关节稳定性发生冲突时， 当优先考虑关节的稳定性。

　　3、手术方式：

　　3.1 闭合复位经皮内固定术。对于两部分外科颈骨折甚至是某些骨质情况良好的三部分或四部分骨折非常有效，详细了解腋神经和肌皮神经的解剖知识可避免手术损伤。对于骨质疏松患者，最重要的是使骨圆针末端螺纹咬合住肱骨头软骨下骨，然而这也增加了骨圆针进入关节的风险。术中多角度的透视可以避免此并发症。

　　术后即开始一定范围内的关节被动活动。经皮穿针可以将手术对软组织的损伤降至最小，这相对于其他技术而言，更多地保留了骨折处的生物学状态。一项83例患者的回顾性研究对比了切开复位和经皮穿针固定法。两组患者年龄和骨折类型相当。12例采用切开复位内固定，71例采用穿针治疗。

　　研究结果显示，切开复位因手术的二次损伤，相比经皮穿针法有着更高的骨坏死率。此手术并发症主要是针道感染、骨折片再移位以及针的移位。此方法最适合有良好骨质且能够遵循术后主动活动指示的病患。此技术不适合解剖颈骨折、肱骨头粉碎性骨折及严重外翻成角的嵌插骨折。

　　Fenichel等回顾研究了50例采用此技术的不稳定性两部分和三部分骨折患者，没有钉道感染、骨坏死和神经血管并发症，但有7例患者出现骨折再移位，其中3例进行了再次手术。他们建议慎重选择患者以及术后4周内密切随访以减少此类并发症。

　　3.2 髓内钉固定。优点在于间接复位保护了骨折周围的血供。此技术较多运用在两部分外科颈骨折的患者，特别适用于同时伴有肱骨干骨折的患者，很少使用在伴有大、小结节骨折的患者。缺点主要为潜在的肩袖损伤和慢性肩痛。Polarus钉是临床常用的治疗肱骨近端骨折的髓内钉。

　　Kazakos等]关于27例使用Polarus钉治疗肱骨近端骨折的研究发现，无一例发生骨不连，有1例发生冰冻肩，1例出现缺血性肱骨头坏死。Constant评分优6例，满意15例，不满意4例，差2例，优良率为77.78％。临床疗效与Neer分型相关性不大，65岁以下的中青年较65岁以上的老年人有明显提高。

　　AO带螺旋刀片的肱骨近端髓内钉系统也是临床中较常见的固定器械，近端带有螺旋刀片，有助于锚住肱骨头，特别是骨质疏松患者。大块的大结节骨折移位以及四部分骨折不适合此种内固定方式。

　　3.3 切开复位钢板螺钉内固定术。对于肱骨近端骨折，因为直接影响到肩关节的功能，因此，解剖复位对于关节功能恢复至关重要。同时骨折愈合的过程中要尽量减少出血及骨痂的形成，减轻对骨膜组织的压迫，尽可能保护干骺端的血供。

　　钢板技术最新发展的产物即锁定钢板技术目前临床上得到广泛的应用，它的核心改良是螺钉与钢板之间由螺纹锁定，和普通的LC-DCP相比，肱骨近端的LCP(PHILOS)可以提供更高的稳定性，螺钉之间成角稳定技术可对肱骨近端粉碎骨折尤其是骨质疏松患者的骨折块提供更为强劲的把持力。同时钢板本身还为肩袖的修复提供了着力点。

　　3.4 骨缝合术。对于老年及骨质疏松且对于术后功能恢复期望值不高的患者适用，骨缝合术可提供一个合适的稳定结构，从而达到骨折功能复位的目的。肱骨近端骨折内翻畸形，根据张力带原则，需要将大小结节与肱骨头平面下捆绑固定，向下牵拉固定于肱骨远端皮质骨内或者与远端以铆钉固定。

　　对于肩袖的修补也是股缝合术中不可缺少的一部分。它可以加强骨质疏松患者术后肩关节的稳定性，但术后组织粘连及软组织剥脱的发生不利于肩关节功能的恢复，也会导致手术的失败。

　　3.5 关节置换术。针对于肱骨近端Neer4型骨折累及关节面，肱骨头血供严重破坏，术后可能发生肱骨头坏死的老年病人建议行关节置换术。对于一般情况良好的老年三部分和四部分骨折患者，采取切开复位内固定术还是行半肩关节置换术存在着争议。移位的四部分骨折伴有21％～75％的骨坏死率，而嵌插外翻四部分骨折患者这一数据只有8％～26％。这一论据更倾向于对移位粉碎性肱骨近端骨折的老年患者采用半肩关节置换术。

　　半肩关节置目前已较为成熟，临床疗效也渐渐被认可，Gadea F等报道了138例使用了半肩关节的病例，结果发现假体十年优良率88.13％，RA(rheumatoid arthritis)组优良率100％，AN(avascular necrosis)组94.13％，PO(primary osteoarthritis)组81.5％，Cuff tear 组76.8％ Constant-Murley评分，RA组55.3，AN组60.7，PO组57.7，Cuff tear组 46.2。

　　研究发现半肩关节置换对于单纯的骨坏死疗效优于RA及肩袖损伤。近些年反肩关节置换在临床应用中得到了认可，对于术后肩关节功能，尤其是旋转功能的恢复优于半肩关节置换。反肩关节置换对于大结节重建的要求低于半肩关节 ，在11例反肩关节与12例半肩关节置换的对比研究中发现，反肩关节置换病人术后关节前屈功能和ASES评分均优于半肩关节置换。

　　2011年完成的一项研究显示：肩关节置换合并肩袖损伤及肩关节骨关节炎或类风湿性关节炎的患者术后疼痛，功能评分及随访20年的翻修率均较对照组有显著差异。

　　4、并发症

　　包括肩关节的僵硬，其他还有静息痛、术后感染、肱骨头缺血坏死、内固定失败、骨折不愈合、远期出现肩袖损伤等。术后僵硬是最常见的并发症，它是由于术后疼痛及制动时间过长组织发生粘连引起的。因此术中的固定，术后适当的阵痛，鼓励早期功能锻炼，对于防止软组织粘连有着积极意义。如果康复治疗效果不佳可以进行关节镜下、关节囊松解、肩峰下减压和去除任何产生撞击的金属。

　　小结

　　随着骨折分类的认识和手术技术、器械的革新，肱骨近端骨折的治疗正在不断发展。骨科医师应根据患者情况及骨折类型，个体化制定肱骨近端患者的治疗方案。治疗决策应包括评估肱骨头的血管情况、确定最佳的固定物以及采取局部辅助措施等以促进骨折的解剖愈合，预防术后并发症等，鉴于最近锁定钢板技术、肩关节假体的成熟的不断发展，新技术的临床效果渐渐被业内认可，肱骨近端骨折的手术治疗也会更上一个台阶。