常规止痛药物

　　第一阶梯：非阿片类药物，指NSAIDs如对乙酰氨基酚，可增强二、三阶药物的效果，有封顶效应;

　　第二阶梯：弱阿片类药物，弱阿片类NSAIDs的复合剂以及曲马多等，有封顶效应;

　　第三阶梯：强阿片类，以吗啡为代表，无封顶效应;强阿片类药物剂量无极限：药效不佳时，可增加剂量而不是加用另一个同类药物。

　　剂量换算：

　　吗啡口服剂量×1/3=吗啡注射剂剂量;

　　口服吗啡日剂量(mg/d)×1/2=多瑞吉(芬太尼贴剂)量(ug/h)

　　强阿片类药物

　　初始剂量的选择

　　轻度疼痛( 1-3 )

　　单用非甾体类抗炎药

　　非甾体类抗炎药+阿片类复方剂

　　即释剂睡前可加倍服药

　　中度疼痛( 4-6 )

　　吗啡即释片 5-10mg PO q4h，2.5-7.5mg PO q2h PRN

　　阿片复方剂 1-2# PO q4h，1/2-1# POq2h PRN

　　强阿片类镇痛药(见重度疼痛)

　　重度疼痛( 7-10 )

　　吗啡即释片10-30mg PO q4h ，5-15mg PO q2h PRN

　　吗啡缓释片 30mg q12h，即释片 10mg q3-4h PRN

　　芬太尼透皮贴剂 25 mg 贴皮 q72h，即释片 10mg q3-4h PRN

　　羟考酮缓释片10mg q12h，备用吗啡即释片

　　强阿片类药物

　　剂量需要调整

　　疼痛程度 剂量增加幅度

　　≥7 分 50％-100％

　　5-6 分 25％-50％

　　≤4 分 25％

　　例：疼痛10分，用奥施康定10mg q12h，24h后评估疼痛为8分，应将剂量调整为15-20mg q12h。

　　注：芬太尼贴剂不适合用于疼痛控制不稳定、初始使用强阿片类药物的患者。在每日使用吗啡剂量摸索清楚后，可以根据病情或者患者意愿转换为贴剂。

　　多瑞吉(芬太尼贴)剂量：

　　换贴时应贴剂量=前一贴的剂量+前3天内使用的注射剂吗啡的平均日剂量×3/2 (或口服即释吗啡的平均日剂量×1/2)

　　爆发性疼痛处理

　　口服即释吗啡=1/3*单次剂量的控释吗啡

　　吗啡注射剂量=1/9 *单次剂量的控释吗啡

　　例：如长期用美施康定30mg q12h，爆发痛时：口服吗啡30×1/3=10mg，或皮下吗啡10×1/3=3.3mg;

　　又如长期用奥施康定20mg q12h，爆发痛时：羟考酮剂量*2=吗啡剂量，口服吗啡=20*2*1/3=13.3mg，或皮下吗啡20*2*1/3*1/3=4.4mg

　　辅助用药

　　地塞米松：每次5-20mg，口服或静脉，根据情况;

　　抗惊厥药：加巴喷丁，普瑞巴林。小剂量开始，不断调整剂量，加巴喷丁一般日使用剂量为1800-3600mg;

　　抗抑郁药物：阿米替林等，用于止痛一般剂量不需要太大，12.5-25mg

　　镇静催眠药：劳拉西泮等;

　　疼痛在治疗下得到控制的标准

　　NRS<3分，24小时爆发痛次数<3次，患者本人对疼痛控制感到满足。