乳腺癌早期即可产生血行播散，表明乳腺癌应被视为全身性疾病[1]。研究证实，局部广泛切除合并放疗与乳腺癌根治术、改良根治术相比，远期疗效相似 。保乳手术在欧美等发达国家已经成为Ⅰ-Ⅱ期乳腺癌最常采用的手术方式。近年来部分临床分期较晚的乳腺癌经新辅助化疗降期后行保乳手术的报道。

　　1、一般资料：93例乳腺癌均来自于1990年3月-2010年3月我院诊治患者，所有临床资料均有可靠、完善的记录，肿瘤的分期根据AJCC分期所定，均有可靠的病理学诊断和随访资料。所有患者均为单发病灶，肿瘤边缘距乳头均>2cm，均有强烈的保乳意愿。93例乳腺癌年龄26-71岁，平均41.3岁;肿瘤原发灶直径1M~5.5M，平均3.1M。病理类型包括浸润性导管癌63例，单纯癌12例，腺癌7例，其它类型11例;临床分期：Ⅰ期41例(44.1％)，Ⅱ期51例(54.8％)，Ⅲ期1例(1.1％)。

　　2、治疗方法：手术均采用肿瘤扩大切除，将肿瘤连同周围约2cm正常组织一起切除，根据切缘快速病理检查结果决定是否再扩大切除，同时清扫同侧腋窝淋巴结组织。本组资料67例直接行保乳手术，26例在术前新辅助化疗后行保乳手术，其中3例行保乳手术的同时行背阔肌肌皮瓣移植。所有病例切缘均为阴性，腋窝淋巴结无转移者73例，1-3枚淋巴结转移者20例。93例患者均接受全乳放疗，总量为46-50GY。20例(1993年以前)瘤床采用高剂量率铱192近距离放疗(插植放疗)，补加量为12-15GY;56例接受三维适形放疗，17例接受调强放疗。放疗时间的安排，35例术后2周切口愈合后行放疗，其余均在接受1-3疗程化疗后行放疗。所有患者均完成CMF、CAF或TA方案化疗6疗程，67例行术后化疗6疗程，26例术前、后共行化疗6疗程;免疫组化检测ER和/或PR受体阳性的患者均予以内分泌治疗(三苯氧胺、阿那曲唑或戈舍瑞林+阿那曲唑)5年。

　　3、统计方法：生存率采用Kaplan-Meier分析法，生存曲线的差异采用Log-rank检验法。P<0.05为有显著性差异，统计学处理采用SPSS13.0统计软件完成。

　　4、结果及随访：随访7～246个月，中位随访125个月，失访5例，失访即日起按死亡计，随访率为94.6％(88/93)。93例患者局部复发3例(3.2％)，死亡5例，其中1例肺转移、1例肝转移、2例骨转移、1例肝、骨等全身多处转移;5例失访，总生存率89.2％，现无瘤生存80例(86.0％)。本组资料5年生存率92.3％，无瘤生存率为89.2％;10年生存率89.3％，无瘤生存率为85.7％。按照张宝宁等[2]对保留乳房的美容效果评价，本组患者除1例一般、8例差外均属优良，满意率90.3％(84/93)。对本组病例进行预后因素的单因素分析，未发现年龄、肿瘤大小、临床分期和腋淋巴结转移等因素对肿瘤预后有明显影响。

　　讨 论

　　1、保乳治疗中原发肿瘤的大小：肿瘤大小不是保乳治疗的绝对禁忌症，肿瘤最大直径≤3cm是保乳的适应症[6]，肿瘤最大直径3-5cm视肿瘤乳房比率而定。本组资料67例肿瘤直径较小，直接施行保乳手术;26例肿瘤直径较大，经术前新辅助化疗后均达到临床PR，施行保乳手术后;均取得了满意的美容效果。近年来部分临床分期较晚的乳腺癌经新辅助化疗降期后行保乳手术，局部复发率无明显增加。因此，作者认为除了早期乳腺癌，原发肿瘤较大的Ⅱ期乳腺癌，甚至是临床分期较晚的乳腺癌经新辅助化疗缩小病灶后也可以考虑行保乳治疗，且近期疗效较好，均能取得满意的美容效果，长期疗效则须进一步随访。

　　2、保乳手术的方式：保乳手术主要包括扩大的原发癌切除术、乳腺腺段切除术和1/4象限切除术，均要求保证切缘阴性，以降低局部复发率。本组资料在保证切缘阴性的情况下，均采用局部扩大的原发癌切除术，术中切缘阳性须再次扩大切除，若切缘多次阳性，则放弃保乳。Lupe等[7]研究现实切缘阴性、切缘紧靠肿瘤和切缘阳性的乳腺癌患者，在均接受放疗的情况下，局部复发率分别为1.3％, 4.0％和5.2％;而切缘紧靠肿瘤或切缘阳性的乳腺癌患者，同时具有年龄<45岁、组织学分级Ⅲ级、淋巴血管侵犯和淋巴结转移≥4个，则局部复发率>10％。Gatek等[8]认为在乳腺癌保乳治疗中，切缘阴性是阻止局部复发非常重要的因素。因此作者认为保乳手术应在保证切缘阴性的前提下，采取扩大的原发癌切除术减少乳腺组织切除量，以保持术后乳房的外形;而对于肿瘤乳房比率较大的患者可以在保乳手术的同时施行背阔肌肌皮瓣移植等自体组织移植手术，以保持术后乳房的外形。

　　3、保乳治疗中的放疗：本组患者保乳术后均接受全乳放疗，8例插植放疗的患者出现插植针孔处愈合时间较长，乳房组织纤维化、挛缩较为明显，影响美容效果;三维适形放疗的部分患者出现较为明显的放射性皮炎及放射性肺炎;而调强放疗的患者仅部分出现较为轻微的放射性皮炎、放射性肺炎。Dragun等[9]研究发现保乳手术+放疗和单纯保乳手术的10年总生存率分别为79.7％ 和67.6％，两者差异具有统计学意义。张保宁等[2]认为保乳术后必须放疗，一般先放疗后化疗;对有年龄≤35岁、淋巴结转移≥4个、脉管瘤栓等高危因素者可先采用先化疗后放疗或先化疗后放疗再化疗的方案。因此作者认为保乳术后必须行全乳放疗;放疗的时间安排可以根据局部复发和远处转移的风险大小，分别采用化疗+放疗、化疗+放疗+化疗的方式;放疗的方式最好采用调强放疗，以保持良好的美容效果，减轻放疗的并发症。

　　4、保乳治疗的远期疗效：对乳腺癌保乳治疗进行的前瞻性多中心临床研究显示行保乳治疗组局部复发率1％，远处转移率1.3％，死亡率0.1％;行全乳腺切除手术组局部复发率0.5％，远处转移率1.4％，死亡率0.1％;两组术后局部复发率、远处转移率和死亡率差异无统计学意义，保乳治疗对早期乳腺癌患者的生存率、复发率无负面影响，提高了患者的生活质量。曹锋等[10]运用Meta分析系统评价早期浸润性乳腺癌保乳治疗与全乳腺切除手术的远期疗效，认为对于早期浸润性乳腺癌，行保乳治疗与全乳腺切除手术患者的长期预后相当，但保乳治疗患者术后局部复发率明显升高。本组资料局部复发率、远处转移率较低，总生存率较高;并且对本组病例进行预后因素的单因素分析，并未发现年龄、肿瘤大小、临床分期和腋淋巴结转移等因素对肿瘤预后有明显影响。这可能与本组资料例数较少，且绝大多数均为Ⅰ-Ⅱ期乳腺癌，原发肿瘤较小有关。在进行保乳治疗的初期，我们选择的病例原发肿瘤直径均≤3cm;近几年才开始对原发肿瘤较大并且经术前新辅助化疗后病灶明显缩小的乳腺癌施行保乳治疗，这部分患者的随访时间较短。因此对于原发肿瘤较大的乳腺癌经术前新辅助化疗缩小病灶后实行保乳治疗的长期疗效还须进一步随访。