1. 乳腺癌全乳切除术后放射治疗

　　⑴ 适应证

　　全乳切除术后放疗可以在腋窝淋巴结阳性的患者中将5年局部复发率从22.8％降低到5.5％。全乳切除术后，具有下列预后因素之一,则符合高危复发，具有术后放疗指征，该放疗指征与全乳切除的具体手术方式无关；

　　1、原发肿瘤最大直径≥5 cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁。

　　2、腋淋巴结转移≥4个。

　　3、淋巴结转移1～3个的T1/T2,
目前的资料也支持术后放疗的价值。其中包含至少下列一项因素的患者可能复发风险更高，术后放疗更有意义：年龄≤40岁，腋窝淋巴结清扫数目<10枚时转移比例>20％，激素受体阴性，Her-2/neu过表达等。

　　⑵ 与全身治疗的时序配合

　　具有全乳切除术后放疗指征的患者一般都具有辅助化疗适应证，所以术后放疗应在完成末次化疗后2~4周内开始。个别有辅助化疗禁忌证的患者可以在术后切口愈合，上肢功能恢复后开始术后放疗。内分泌治疗与放疗的时序配合目前没有一致意见，可以同期或放疗后开展。曲妥珠单抗治疗患者只要开始放疗前心功能正常可以与放疗同时使用，但一方面这些患者不宜照射内乳区;其次，左侧患者尽可能采用三维治疗技术，降低心脏照射体积，评估心脏照射平均剂量至少低于8 Gy。

　　⑶ 照射靶区

　　1、由于胸壁和锁骨上是最常见的复发部位，占所有复发部位的约80％，所以该两区域是术后放疗的主要靶区;但T3N0患者可以考虑单纯胸壁照射。

　　2、由于内乳淋巴结复发的比例相对低，内乳野照射的意义现在尚不明确，对于化疗前影像学诊断内乳淋巴结转移可能的患者，原发肿瘤位于内侧象限同时腋窝淋巴结有转移的患者或其他内乳淋巴结转移几率较高的患者需考虑内乳野照射。

　　⑷ 照射技术和照射剂量

　　所有术后放疗靶区原则上给予50 Gy/5周/25次的肿瘤量，对于影像学(包括功能性影像)上高度怀疑有残留或复发病灶的区域可局部加量至60Gy或以上。

　　1、规照射技术

　　①锁骨上/下野：上界为环甲膜水平，需包括所有的锁骨，下界与胸壁野上界相接，一般位于锁骨头下1cm左右。内界为体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。外界与肱骨头相切。可采用X线和电子线混合照射以减少肺尖的照射剂量。治疗时为头部偏向健侧以减少喉照射，机架角向健侧偏斜100～150以保护气管、食管和脊髓。内上射野必要时沿胸锁乳突肌走向作铅挡保护喉和脊髓。

　　② 胸壁切线野：上界与锁骨上野衔接，如单纯胸壁照射上界可达锁骨头下缘，下界为对侧乳腺皮肤皱折下1 cm。内界一般过体中线，外界：腋中线或腋后线，参照对侧腺体附着位置。同保乳术后的全乳照射，各边界也需要根据原发肿瘤的部位进行微调，保证原肿瘤部位处于剂量充分的区域，同时需要包括手术疤痕。胸壁照射如果采用电子线照射，各设野边界可参照切线野。无论采用X线或电子线照射，都需要给予胸壁组织等效填充物以提高皮肤剂量至充分。

　　③ 腋窝照射：Ⅰ：锁骨上和腋窝联合野，照射范围包括锁骨上/下和腋窝，与胸壁野衔接。腋锁联合野的上界和内界都同锁骨上野，下界在第二肋间，外界包括肱骨颈，需保证射野的外下角开放。采用6MV X线，锁骨上/下区深度以皮下3～4cm计算，达到锁骨上区肿瘤量50Gy/5周/25次后，腋窝深度根据实际测量结果计算，欠缺的剂量采用腋后野补量至DT 50 Gy，同时锁骨上区缩野至常规锁骨上野范围，采用电子线追加剂量至50 Gy。Ⅱ：腋后野，作为腋锁联合野的补充，采用6 MV X线，上界平锁骨下缘，内界位于肋缘内1.5 cm，下界同腋-锁骨联合野的下界，外界与前野肱骨头铅挡相接，一般包括约1 cm 肱骨头。光栏转动以使射野各界符合条件。

　　④ 内乳野：常规定位的内乳野需包括第一至第三肋间，上界与锁骨上野衔接，内界过体中线0.5～1 cm，宽度一般为5 cm，原则上2/3及以上剂量需采用电子线以减少心脏的照射剂量。

　　⑸ 三维适形照射技术

　　和二维治疗相比，基于CT定位的三维治疗计划可以显著提高靶区剂量均匀性和减少正常组织不必要的照射，提高射野衔接处剂量的合理性，所以即使采用常规定位，也建议在三维治疗计划系统上进行剂量参考点的优化，楔形滤片角度的选择和正常组织体积剂量的评估等，以更好地达到靶区剂量的完整覆盖和放射损伤的降低。胸壁和区域淋巴结靶区勾画可以参照RTOG标准或其他勾画指南。

　　⑹ 乳腺癌新辅助化疗后、改良根治术后放射治疗

　　放疗指征暂同未做新辅助化疗者，原则上参考新辅助化疗前的初始分期。放疗技术和剂量同未接受新辅助化疗的改良根治术后放疗。对于有辅助化疗指征的患者，术后放疗应该在完成辅助化疗后开展;如果无辅助化疗指征，在切口愈合良好，上肢功能恢复的前提下，术后放疗建议在术后8周内开始。与靶向治疗和内分泌治疗的时间配合同保乳治疗或无新辅助化疗的改良根治术后放疗。

　　⑺ 乳房重建术与术后放疗

　　原则上不论选择的手术方式，乳房重建患者的术后放疗指征都需遵循同期别的乳房切除术后患者。无论是自体组织或假体重建术，都不是放射治疗的禁忌证。但是从最佳的肿瘤控制和美容兼顾的角度考虑，如采用自体组织重建，有条件的单位可以将重建延迟至术后放疗结束，期间可考虑采用扩张器保持皮瓣的空间，这样在一定程度上比Ⅰ期重建后放疗提高美容效果。当采用假体重建的时，由于放疗以后组织的血供和顺应性下降，Ⅱ期进行假体植入会带来更多的并发症，包括假体移位、挛缩等，所以考虑有术后放疗指征，又需采用假体的患者建议采用Ⅰ期重建。

　　乳房重建以后放疗的技术可以参照保乳术后的全乳放疗。由于重建的乳房后期美容效果在很大程度上取决于照射剂量，而重建后放疗的患者一般都有淋巴引流区的照射指征，所以尽可能提高靶区剂量均匀性，避免射野衔接处的热点，是减少后期并发症的关键。在这个前提下，建议采用三维治疗技术，尽可能将淋巴引流区的照射整合到三维治疗计划中。

　　2、乳腺癌保乳术后放射治疗

　　⑴ 全乳放疗

　　1、适应证

　　保乳术后的全乳放疗可以将早期乳腺癌保乳手术后的10年局部复发率从万分之29.2降低至万分之十，所以原则上所有保乳手术后的患者都具有术后放疗适应证。其中70岁以上，Ⅰ期激素受体阳性的患者鉴于绝对复发率低，全乳放疗后乳房水肿，疼痛等不良反应消退缓慢，可以考虑选择单纯内分泌治疗。

　　2、与全身治疗的时序配合

　　无辅助化疗指证的患者术后放疗建议在术后8周内进行。由于术后早期术腔体积存在动态变化，尤其是含有术腔血清肿的患者，所以不推荐术后4周内开始放疗。接受辅助化疗的患者应在末次化疗后2～4周内开始。内分泌治疗与放疗的时序配合目前没有一致意见，可以同期或放疗后开展。曲妥珠单抗治疗患者只要放疗前心功能正常可以与放疗同时使用，但一方面这些患者不宜照射内乳区，另一方面，左侧患者尽可能采用三维治疗技术，降低心脏照射体积，评估心脏照射平均剂量应低于8Gy。

　　3、照射靶区

　　① 腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检阴性的患者，亦或腋窝淋巴结转移1～3个但腋窝淋巴结清扫彻底(腋窝淋巴结检出数≥10个)，且不含有其他复发的高危因素的患者，照射靶区只需包括患侧乳腺；

　　② 腋窝淋巴结转移≥
4，或腋窝淋巴结转移1～3个但含有其他高危复发因素，如年龄≤40岁、激素受体阴性、淋巴结清扫不彻底或转移比例大于20％，Her-2/neu过表达等的患者照射靶区需包括患侧乳腺，锁骨上、下淋巴引流区。

　　③ 腋窝未作解剖或前哨淋巴结宏转移而未做腋窝淋巴结清扫者，可根据各项预后因素综合判断腋窝淋巴结转移概率，决定在全乳照射基础上决定是否需要进行腋窝和锁骨上、下区域的照射。

　　4、照射技术

　　① 常规放疗技术：X线模拟机下直接设野，基本射野为乳房内切野和外切野。内界和外界需要各超过腺体1 cm，上界一般在锁骨头下缘，或者与锁骨上野衔接，下界在乳房皱褶下1～2 cm。一般后界包括不超过2.5 cm的肺组织，前界皮肤开放，留出1.5～2 cm的空隙防止在照射过程中乳腺肿胀超过射野边界。同时各个边界需要根据病灶具体部位进行调整，以保证瘤床处剂量充分。

　　② 射线和剂量分割：原则上采用直线加速器6 MV X线，个别身材较大的患者可以考虑选用8～10 MV
X线以避免在内外切线野入射出形成高剂量，但不宜使用更高能量的X线，因为皮肤剂量随着X线能量增高而降低。全乳照射剂量(45～50)Gy，(1.8～2)Gy/次，5次/周。在无淋巴引流区照射的情况下也可考虑“大分割”方案治疗，即2.66 Gy×16次，总剂量42.6Gy，或其他等效生物剂量的分割方式。对于正常组织包括心脏和肺照射体积大或靶区内剂量分布梯度偏大的患者，不推荐采用大分割治疗。

　　③ 瘤床加量：大部分保乳术后患者在全乳照射基础上均可通过瘤床加量进一步提高局部控制率。在模拟机下包括术腔金属夹或手术疤痕周围外放2～3 cm，选用合适能量的电子线，在瘤床基底深度超过4cm时建议选择X线小切线野以保证充分的剂量覆盖瘤床并避免高能电子线造成皮肤剂量过高。剂量为(10～16)Gy/(1～1.5)周/(5～8)次。

　　④ 三维适形和调强照射技术：CT定位和三维治疗计划设计适形照射可以显著提高靶区剂量均匀性和减少正常组织不必要的照射，尤其当治疗涉及左侧患者需要尽可能降低心脏的照射剂量，存在射野的衔接，以及胸部解剖特殊的患者常规设野无法达到满意的正常组织安全剂量时，三维治疗计划上优化尤其体现出优势，是目前推荐的治疗技术。其中全乳靶区勾画要求如下：上界为触诊乳腺组织上界上5mm，下界为乳腺皱褶下1 mm，内界一般位于同侧胸骨旁，参照临床标记点，外界位于触诊乳腺组织外界下5 mm。前界为皮肤下方5 mm，包括脂肪组织，后界为肋骨前方。可以采用楔形滤片技术，正向或逆向调强技术进行剂量优化，其中逆向调强技术对各方面技术要求均较高，需要在条件成熟的单位内开展。

　　⑵ 部分乳腺短程照射(accelerated partial breast irradiation，APBI)

　　1、适应证

　　关于APBI的初步研究显示，对于某些早期乳腺癌患者，保乳术后APBI可能获得与标准的全乳放疗相当的局部控制率，同时具有大幅度降低疗程，减少正常组织照射体积-剂量的优势，但随访和前瞻性研究尚在进行中。可能通过APBI治疗获得和全乳照射相似的局部控制率的患者应该是属于低复发风险的亚群，如根据北美肿瘤放射治疗学会(American Society of Radiation Oncology,ASTRO)的共识，严格符合“低危”标准的患者必须同时具备下列条件：年龄≥60岁，T1N0的单灶肿块，未接受新辅助治疗，切缘阴性，无脉管受侵，无广泛导管内癌成分，激素受体阳性的浸润性导管癌或其它预后良好的浸润性癌。虽然不同的共识对真正“低危”的定义不完全一致，但目前尚不推荐在临床试验以外将APBI作为常规治疗。

　　2、技术选择

　　无论何种技术，APBI的核心都包括原肿瘤床及周围一定范围的正常乳腺作为临床肿瘤靶区(clinical target volume，CTV)，而不是传统的全乳。技术上可行性最高的是三维适形外照射，可以参照RTOG0413的剂量分割：38.5Gy/10次，每天2次，间隔>6h。其他技术包括插植和水囊导管(mammosite)的近距离治疗、术中放疗等。