PCI冠心病治疗的重要手段，但一直受支架内再狭窄的困扰，冠状动脉多支病变介入治疗后再狭窄率更高。冠状动脉多支病变的治疗中，DES和CABG都是安全可行的，其终点事件发生率相似，都能够改善患者预后。DES的优点主要集中在更低的非致死性脑血管意外发生率、更短的住院时间等，CABG的优点主要为较低的靶血管重建率。心血管介入医师应当仔细评估冠状动脉多支病变患者的危险因素，选择适当的治疗方法，使患者实现真正的个体化治疗，并最大程度的获益。

　　冠心病的治疗方法多样，例如药物治疗，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，冠状动脉旁路移植术等。PCI术及CABG术能够迅速恢复缺血心肌的血流灌注，因而对于心肌梗死的治疗及心肌梗死后心力衰竭的预防更为有效。近年来，随着冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)介入治疗器械和技术的突飞猛进，许多在过去对于介入医生来说的“禁区”，例如复杂冠状动脉病变，也已经成为心血管介入医生涉足的领域。目前介入医生公认的复杂冠脉病变包括：多支冠状动脉病变(≥2支);慢性闭塞病变;弥漫长病变(病变长度>30mm);小血管病变(病变血管直径< 2.5mm);分叉病变，且分支血管直径>2.0 mm;重度扭曲或严重成角病变(多角度造影最大成角>45°);左主干病变;严重钙化病变;桥血管病变等(1-3)。在这众多的复杂冠脉病变中，最为常见的就是冠状动脉多支病变。

　　冠脉介入治疗(PCI)是冠心病治疗的重要手段，但一直受支架内再狭窄的困扰，冠状动脉多支病变介入治疗后再狭窄率更高。药物洗脱支架的问世，通过支架涂层的药物持续而稳定的释放，抑制内膜的过度增生，解决了裸支架术后再狭窄的难题，疗效优于裸支架，被誉为介入治疗史上的第三次革命。对于冠状动脉多支病变，传统的血运重建策略包括CABG和PCI。但由于CABG的手术创伤大，围术期并发症多，部分患者存在手术禁忌证等，使得许多患者不能接受CABG而选择PCI治疗。在裸支架时代，此类患者在应用裸支架后存在较高的支架内再狭窄率，使此类患者的治疗遇到了难以突破的瓶颈。药物洗脱支架较裸支架治疗冠状动脉多支病变有较好的近期及远期疗效。ARTSⅡ试验(4)结果提示雷帕霉素药物洗脱支架应用1年患者死亡率为1.0％，心肌梗死发生率为1.2％，脑卒中发生率为0.8 ％，MACCE发生率为10.4％，靶血管重建率为8.5％。雷帕霉素药物洗脱支架组的主要不良心脑血管事件发生率与CABG组基本相当，1年死亡率、脑血管意外与心肌梗死的发生率低于CABG，但靶血管重建率较CABG组高。

　　对冠状动脉多支病变PCI与CABG疗效比较研究进行了荟萃分析，其中四项临床研究纳入3051例患者(6-9)，这些研究观察了PCI和CABG治疗冠状动脉多支病变患者术后5年的安性和疗效。发现PCI组和CABG组患者术后5 年的死亡、非致死性心肌梗死和非致死性脑血管意外的累积发病率相近(P>0.05) 。但是, PCI 组靶血管重建的比例显著高于CABG组(P<0.01)。该项荟萃分析提示：PCI和CABG在治疗冠状动脉多支病变的远期安全性相似。但CABG组靶血管重建的比率较低，术后5 年CABG组总体的MACCE显 著低于PCI 组。

　　2009年3月发表在新英格兰杂志上的SYNTAX研究(10)，是一项多中心大型临床研究，分为随机对照研究和注册研究2部分，对比了药物洗脱支架(DES)与CABG治疗冠状动脉3支病变(3VD) 和左主干(LM)病变的疗效具有里程碑式的意义,随机对照研究纳入1800例患者，随机分为CABG组(897例)和PCI 组(903例，均使用TAXUS Express支架)。研究的一级临床终点为1年随访时的主要心脑血管事件率(MACCE)，包括全因死亡、非致死性脑血管意外、非致死性心肌梗死、再次血运重建术注册研究纳入1275 例患者，其中CABG注册组1077例，PCI 注册组198例。1年随访时的主要临床终点事件结果如下: CABG 组与PCI组比较，全因死亡率、非致死性心肌梗死发生率、全因死亡/脑血管意外/非致死性心肌梗死联合发生率、移植血管闭塞或支架内血栓发生率的差异均无统计学意义( P >0.05);但非致死性脑血管意外发生率(2. 2 ％ vs 0.6 ％) 、再次血管重建率(5. 9 ％ vs 13.7 ％) 以及MAACE(12.1 ％vs 17.8 ％) 具有显著统计学差异( P 0105);SYNTAX 积分为23～32与≥33的患者，PCI术的12个月MACCE发生率均显著高于CABG ( P < 0.05)。因此，SYNTAX积分用于冠状动脉多支病变，可有效区分高、低、中危冠心病患者，并进一步选择对患者更为安全有效的治疗方法。

　　糖尿病患者常常并发多支病变、左主干病变等复杂冠状动脉病变。无论选择哪一种血运重建方式,糖尿病患者冠状动脉血运重建后的疗效均较非糖尿病患者差,需要胰岛素治疗的糖尿病患者血运重建后的临床效果可能更差(13)。有研究比较PCI及CABG术对冠状动脉多支病变患者长期预后的影响，结果提示，冠状动脉多支病变患者PCI治疗后的效果与CABG相当(14)。2007年公布的一项包括23个比较PCI治疗与CABG的随机临床研究的荟萃分析，对其中6个包括糖尿病多支病变亚组的研究进行分析后发现，CABG治疗组随访5 年的病死率仅比介入治疗组高0.9 ％ ,2 种血运重建方式的病死率差异并无统计学.研究结果提示，糖尿病冠状动脉多支病变患者置入DES 后2 年的随访结果与CABG 相似(12.9 ％ vs13.3 ％ , P>0.05)

　　因此，规范有效的药物治疗与当代血运重建技术的进步是改善糖尿病患者血运重建结果的重要因素。然而，尽管置入DES可明显降低糖尿病多支病变患者再次血运重建的比例，但由于冠状动脉介入治疗常常不能完全血运重建以及DES尚存在一定比例的再狭窄率,因而其再次血运重建的比例仍高于CABG组，这也是DES组总的MACCE发生率高于CABG组的主要原因。因此,即使是在DES时代，CABG治疗仍是糖尿病多支病变患者较为理想的血运重建方式。

　　以上多项临床试验表明，在冠状动脉多支病变的治疗中，DES和CABG都是安全可行的，其终点事件发生率相似，都能够改善患者预后。DES的优点主要集中在更低的非致死性脑血管意外发生率、更短的住院时间等，CABG的优点主要为较低的靶血管重建率。心血管介入医师应当仔细评估冠状动脉多支病变患者的危险因素，选择适当的治疗方法，使患者实现真正的个体化治疗，并最大程度的获益。