一、总述：

　　尿沉渣检查系尿液经离心弃上清液后对其沉淀物进行的检测。内容包括细胞学成分(红细胞、白细胞、上皮细胞)
、管型及结晶体等有形成分。由于标本留取方便,运作成本低廉,是临床应用十分普及的检测手段,也有人将其称为液体肾活检、 “无创的肾活检” “体外第二次肾活检”,可见尿液分析对肾脏病人诊断、病情监测的重要性。

　　二、尿沉渣检查历史

　　1千年前，波斯名医Ismail，已对尿液的颜色、粘稠度、透明度、尿量、臭味、泡沫及沉淀物作了观察。显微镜发明后，Bright于1827年首次发现肾炎患者蛋白尿中出现管型，此后Bird于1854年，Purdy于1900年，进一步证明尿沉渣检查的临床价值。Addis建立的尿沉渣物定量检查法，1948年用于肾脏疾病的病程观察[2]。近年来，Brody采用相差显微镜鉴别红细胞与脂肪滴等。Haber用干涉显微镜从三个方位仔细观察沉渣成分。Rutecki等用免疫荧光技术测定颗粒管型中的血浆蛋白。认为部分管型的颗粒是血浆多种蛋白的聚集。有些学者用偏光显微镜鉴别尿中结晶。Linder等结合免疫荧光技术，酸性磷酸酶染色及扫描电镜对颗粒管型进行分型。不少学者应用巴氏染色或Sternheimer-Malbin(SM)等染色观察尿管型、脱落细胞等。最近几年，流式细胞仪技术进入了无需离心检查的新时代。

　　三、尿沉渣检查分类

　　(一)红细胞

　　1.1、尿红细胞形态学分类　尿红细胞检查是尿沉渣检查中最主要的项目,其对于肾脏疾病的诊断和治疗具有重要的指导作用。按其形态学改变特点,红细胞分为三种类型:
①均一型:红细胞形态基本正常,大小及血红蛋白含量一致,细胞膜正常,镜下观察红细胞可见大小、形态相同的影红细胞及棘形细胞;
②多形型:红细胞形态多样,包括起泡型、伪足型、胞质不均匀、面包圈样、靶形、膜内空泡、花环状等各种形态,其大小不等,血红蛋白含量也不一致,细胞膜变化多样如胞膜颗粒状的聚集、破裂、细胞残余等;
③混合型:均一型及多形型细胞各占50％左。

　　尿液红细胞形态学分类A. 均一型血尿; B. 混合型血尿; C. 多形型血尿　红细胞形态: ①靶形, ②胞质不均, ③棘形, ④花环状,
⑤面包圈样

　　临床上将血尿分为肉眼血尿和镜下血尿,血尿确定后还需进一步作出病因诊断。

　　1.2、　尿沉渣红细胞形态分析　自20 世纪80 年代澳大利亚学者Fairley
来华讲学介绍应用相差显微镜分辨红细胞形态将血尿分为肾小球源性和非肾小球源性,20 余年来国内多数医院已开展此项技术并积累了丰富的经验。肾小球源性血尿亦称多形性/
内科性血尿,非肾小球源性血尿亦称均一性/
外科性血尿。前者红细胞形态多样、大小不一、细胞中血红蛋白分布不均匀;后者红细胞形态呈扁盘状、大小相似、细胞中血红蛋白分布均匀。但需强调此项检查只能将血尿来源作一初筛,为进一步检查提供线索,而不能作为确诊依据。由于形态观察的准确性与检查者经验有关,近年发现用尿中棘红细胞>
5 ％(3 ％～8 ％) 作为诊断肾小球源血尿依据较以多形红细胞> 80
％作为区分肾小球源血尿更敏感,因为棘红细胞易辨认。但作为临床医师对血尿病因的考虑要综合红细胞形态、有无蛋白尿、红细胞管型、特殊结晶等,还要结合病史、体检作全面分析。

　　1.3、尿红细胞检查的临床意义　分清红细胞的形态能给诊断提供以下直接信息:
①肾脏疾病的性质。大多数肾小球疾病及部分肾小管疾病(病变部位累及髓袢上行支以上)常表现为多形型血尿,而结石、肿瘤、创伤造成的血尿往往为均一型。此外,均一型血尿还可由药物(造影剂、利尿剂等)引起,值得提出的是在一些严重的肾小球疾病(如新月体肾炎、重度紫癜性肾炎及系统性血管炎等)和肾功能急剧减退时,也可以发生均一型血尿。因此,必须结合临床表现和肾功能状况分析血尿的意义;
②尿路感染定位。尿路感染的血尿一般为均一型,当出现多形型或混合型血尿时,表明感染已累及肾小管间质,而不再是下尿路感染;
③通过尿沉渣中红细胞计数,可以对疾病的活动程度及严重程度进行评估,并用于监测疾病是否复发。所以,通过观察尿液中红细胞形态学特征,可以明确肾脏病变的部位。此外,红细胞的数目对诊断亦有较大帮助。尿液中出现大量多形型红细胞时往往提示肾小球炎症反应较重,要高度考虑系膜病变或涉及系膜的血管炎病变,如IgA肾病、膜增殖性肾炎、内皮系膜增殖性肾炎及其他先天或继发性肾脏损害。有文献提示当尿红细胞>
106 /ml,
90％的患者的肾活检标本中可见新月体形成。如果同时合并大量红细胞或血红蛋白管型则更加提示新月体肾炎。另一个值得重视的问题是并非所有肾小球肾炎患者都呈多形型红细胞尿,当肾脏疾病合并严重的间质小管损害时(如新月体肾炎、急进性肾炎)
,尿液中红细胞可以呈均一型,或均一型的比例明显增加。有时一些血管炎性疾病,如紫癜性肾炎、结节性多动脉炎等,因疾病涉及全身小血管引起间质及其他部位出血,亦可呈均一型红细胞。因此,当肾小球疾病患者反复出现均一型红细胞尿,或均一型红细胞的比例遂渐增加时,要高度警惕间质小管性损害,应搜寻其诱因(药物、造影剂、脱水等)
。此外,留取尿标本前使用袢利尿剂,也可因破坏了肾小管的低渗环境,红细胞形态亦呈均一型。

　　1.5、影响红细胞计数和形态的因素　我们以往的研究表明[ 4 ] ,体内多种因素可以影响尿液红细胞计数和形态:
①健康人尿中偶尔也可检出少量变形红细胞( < 1万/ml)
,因而“健康”与“肾小球疾病”的差别不仅在于红细胞数量,而且与是否反复发生有关;②运动及高血压通过影响肾小球血流动力学,使尿中红细胞增多(尿红细胞计数平均值分别为5151及1116万/ml)
,但形态并无变化; ③肾实质损伤(如肾活检后) ,血尿的组成可能发生变化,数日后则可恢复;
④口服袢利尿剂后尿红细胞明显减少,同时尿液红细胞形态也发生显著变化。

　　1.6、血尿的分类病因及诊断程序

　　血尿临床常见,通常经肉眼观察、试带检测或显微镜检查而发现。血尿病因复杂,主要由泌尿系本身疾病引起,常见病因包括肾小球疾病( IgA
肾病、薄基底膜肾病和Alport 综合征、其他原发和继发肾小球疾病)
,肾间质疾病(过敏间质性肾炎、止痛药肾病、肾囊性疾病、急性肾盂肾炎、肾结核病及移植肾排异反应)
,血液及血管病变(凝血异常、过量抗凝、小动脉血栓栓塞、动静脉畸形、肾静脉血栓、腰痛血尿综合征、胡桃夹综合征) ,尿路疾病(恶性肿瘤、创伤、炎症、结石、寄生虫病)
及其他不明原因的疾病。

　　1.7、血尿诊断程序

　　(二)、蛋白尿

　　1.1、蛋白尿是肾脏疾病最常见的重要标志,临床上往往通过尿蛋白筛查得以早期发现肾脏疾病,使患者得到及时治疗。尿蛋白量和质的分析有助于肾小球和肾小管疾病的鉴别,并作为治疗及判断疾病预后的依据。检测尿中某些特殊蛋白可作为辅助诊断指标,如视黄醇结合蛋白是儿童反流性肾病诊断指标之一;
1 型糖尿病患者尿中视黄醇结合蛋白、NAG较白蛋白出现更早;尿本-
周氏蛋白提示多发性骨髓瘤,轻链蛋白提示轻链病。因此,临床医师了解尿蛋白检测方法及意义是非常必要的。2. 1 　蛋白尿检测指标及流程 (1)
尿蛋白定性:取晨尿或随机任意一次尿,用试带法或其他方法进行定性检查,若阳性应在1～2
周内再复查,儿童应复查晨尿以排除直立性蛋白尿。持续性蛋白尿为病理性,需做进一步检查。

　　1.2、尿蛋白定量: 健康成人尿蛋白定量30～130 mg/ 24 h ,上限150～200 mg/ 24 h ,白蛋白 3. 0 或3. 5 mg/
mg相当于尿蛋白定量> 3. 0 g/ 24 h 或3. 5 g/ 24 h ;比值< 0. 2 mg/ mg 相当于尿蛋白 0. 50
。通常选择性蛋白尿见于微小病变肾病,对皮质激素治疗反应较好,但肾小球性蛋白尿的选择性与非选择性未能在不同病因的肾小球疾病中进行系统的敏感性和特异性检查,而且试验本身比较麻烦也比较昂贵,限制了此项检查在临床的应用。据报道尿IgG
排泄分数或IgG排出量或IgM 排出量是预测原发肾小球肾炎慢性进展较好的指标,而α1 - 微球蛋白是广泛用于评估肾小管损伤的指标。

　　1.4、蛋白尿的临床结局　肾小球疾病导致肾小球滤过膜通透性增加,血浆蛋白滤出引起蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症及相继水肿和脂质尿;血浆蛋白滤出同时也丢失激素、微量元素、维生素及酶类等,导致机体抵抗力下降易感染,加重代谢紊乱,易发生血栓栓塞等合并症。而更重要的影响是大量蛋白在肾小管中被重吸收,造成近端肾小管上皮细胞内溶酶体和内质网大量蛋白聚积、破裂,刺激炎症因子、血管活性物质、趋化因子产生,核转录因子活化及成纤维细胞表型转化,细胞外基质产生增加和聚积,肾脏纤维化、肾功能下降,也就是通常所说的蛋白尿本身的肾毒性作用。一些临床试验证实尿蛋白量多少和持续时间长短与肾脏疾病的进展速度相关。如REIN
试验发现尿蛋白(0. 39 ±0. 58) g/ 24 h 、GFR 下降(0. 13 ±0. 21) ml - 1・min - 1・mo - 1・1. 73
m2 、肾存活率/ 年97 ％;尿蛋白(6. 74 ±2. 04) g/ 24 h 、GFR 下降(0. 90 ±0. 37) ml - 1・min -
1・mo - 1・1. 73 m2 、肾存活率/ 年78. 5 ％ ,而尿蛋白>4 g/ 24 h 、不到1 年病人进入透析治疗。另两篇报道840
例各种慢性肾脏病人的观察发现尿蛋白 3 g/ 24 h 、GFR 下降< 0. 57 ml - 1・min - 1・mo - 1・1. 73 m2
。389 例微小病变肾病平均观察9. 4 年,经激素正规治疗8 周仍大量蛋白尿持续6 个月者35
％进入终末期肾脏病。因此,临床医师对蛋白尿的处理十分积极,通常以蛋白量的动态变化衡量治疗效果和预后。

　　Chu 报道用G1 ≥5 ％对诊断肾小球性血尿的敏感性和特异性为73 ％和100 ％ ,但在酸性浓缩尿中,其敏感性和特异性可达99. 2 ％和100
％。国内董秀清等报道用晨尿或新鲜尿,G1 ≥5 ％诊断肾小球血尿的敏感性和特异性为82. 2 ％和100 ％ ,在酸性浓缩尿中, 敏感性和特异性为90. 6 ％
和100 ％[1 ] 。我们的结果为用G1 ≥5 ％诊断肾小球性血尿的敏感性和特异性为76 ％和100 ％ ,在酸性浓缩尿中,敏感性和特异性为89 ％和100
％。与文献报道一致。非肾小球性血尿,尿pH 值与比重不会影响G1 的出现率。

　　G1 细胞形态特殊、易于辩认,减少了检查者对畸形红细胞形态判断上的误差。G1 ≥5
％可作为肾小球性血尿的有力证据,为诊断肾小球性血尿和非肾小球性血尿提出了一个新的正确的标准。

　　(三)、白细胞

　　肾炎患者尿中一般不出现白细胞。如果出现,首先需排除肾盂肾炎、尿道炎、膀胱炎、前列腺炎等泌尿系感染性疾病。如果白细胞尿同时伴有__红细胞及各种细胞管型,临床上常称“万花筒”样变化,则是急性链球菌感染后肾炎、狼疮性肾炎、膜增殖性肾炎及急性间质性肾炎等肾脏病变最具特征性的尿液变化。若反复持续白细胞尿或脓细胞尿,则需进一步认真检查,排除返流性肾病。此外,肿瘤以及尿路邻近组织炎症,或妇女白带等污染尿液时,尿中亦可见异常数量的白细胞。

　　(四)、上皮细胞

　　正常尿中可有少量上皮细胞,当泌尿系统有病变时也可出现大量上皮细胞。观察上皮细胞的形态,有助于判断小管病变的部位。①小圆上皮细胞:较白细胞略大,圆形或多边形,核大而圆,核膜清楚,有时与单核细胞、淋巴细胞难以区别。这类细胞大量出现在尿液中,要警惕各种原因引起的近端肾小管损害;如果大量上皮细胞粘附在管型上,尤其是伴有颗粒碎片时,高度提示急性肾小管坏死;若这类细胞胞质内充满脂肪滴时,则提示蛋白尿较重,肾间质小管功能损害的风险极大,要警惕各种药物的肾毒性;当尿液中出现成堆的肾小管上皮细胞,

　　则要考虑药物性肾损害。此外,肾移植后患者出现上述变化,亦要警惕排斥及药物中毒反应。②扁平上皮细胞(鳞状上皮细胞)
:大而扁平细胞,有小的核,在膀胱、尿道病变时可以增加。③尾状上皮细胞:在肾盂、输尿管、膀胱颈病变时多见。

　　(五)管型

　　管型是蛋白质在肾小管中凝固形成的柱状物,其外形与形成部位有关。因此,通过观察管型的形态,也有助于判断肾脏病变的性质及部位。①透明管型:在正常人,尤其是剧烈运动、高热等脱水状态时,有时在心功能不全时可以出现。②细胞管型:系管型中有细胞成分的嵌入。按嵌入的细胞成分不同分为红细胞管型、白细胞管型、上皮细胞管型。这些细胞管型往往与原发病有密切地联系。红细胞管型说明血尿来源于肾实质病变,尤其在链球菌感染后肾炎、急进性肾炎、狼疮性肾炎、血管炎和感染性心内膜炎等原发性或继发性肾炎中常见;若红细胞已崩解,管型呈均质性红褐色,又称为血液或血红蛋白管型。白细胞管型多见于急性肾盂肾炎、间质性肾炎及肾血管炎性疾病;上皮细胞管型是嵌入肾小管上皮细胞形成的,在大量蛋白尿合并间质小管损害时可以出现;有时在管型中可见多种细胞成分,称之为“混合细胞管型”;当细胞崩解形成颗粒而嵌入管型中形成的管型,称为颗粒管型,这类管型一旦在尿液中出现,提示肾小球及小管间质有急性炎症反应或变性,如急性肾小球肾炎、急进性肾炎等,需要积极采取措施。③腊样管型:系各种管型在肾小管内长期留滞,或淀粉样变性的肾小管上皮细胞溶解后所致,多提示肾小管严重受损,常常出现在慢性肾小球肾炎晚期、肾功能不全或肾淀粉样变性时。④脂肪管型:系脂肪滴进入管型基质中。多见于大量蛋白尿的患者。⑤巨大管型或肾衰管型:集合管形成的管型因其形态较一般管型大数倍而得名,多出现在慢性肾功能不全时。晶体　尿液盐类结晶的诊断意义不大。晶体尿是结石产生的基础,检查晶体尿有助于结石的诊断,对结石进行有效治疗后晶体可减少。如尿中尿酸、草酸钙、磷酸盐等经常出现于新鲜尿液中,并伴有较多的红细胞时,应怀疑结石的可能。如检出胱氨酸结晶可确定为胱氨酸尿症。磺胺药物结晶如在尿中出现,对临床用药有参考价值。

　　(六)、PH

　　正常尿液呈弱酸性，约为6.0，因食物的不同，PH的变化范围为4.5~8.0。PH测定结果的判断比其他实验结果的判断要难一些，因为尿液PH的波动幅度大而快，而正常尿和病人的尿的PH没有明显的差别，所以PH单独使用的意义不大。但与其他临床资料配合起来分析，则可成为重要的资料。

　　(七)、尿比重

　　尿液比重的测定可以估计肾脏浓缩功能。由于尿液比重还受年龄、饮水量、出汗等因素的影响，故多次测定比单次测定更能反映肾脏浓缩功能。

　　(八)、亚硝酸盐

　　正常情况下，尿液亚硝酸盐的定性实验一般为阴性。当泌尿系统受到感染时，由于细菌还原硝酸盐生成亚硝酸盐，因此检测结果为阳性，常见于大肠埃希氏菌引起的泌尿系统感染。尿液亚硝酸盐检测结果为阳性时，预示着尿液中的细菌数量在10万/ml以上。

　　(九)、葡萄糖：

　　8.1、生理性糖尿为一过性糖尿，是暂时性的，排除生理因素后恢复正常。主要有三种：①饮食性糖尿，即在短时间内服用大量糖类，引起血糖浓度过大;②应急性糖尿，在脑外伤、脑血管意外、情绪激动、剧烈运动周期性四肢麻痹等情况下，延脑糖中枢受刺激，使肾上腺激素或胰岛素分泌异常，可出现暂时性的糖尿;③妊娠中后期多可见糖尿。

　　8.2、病理性糖尿也可分为三种：①真性糖尿，既胰岛素的分泌量相对或绝对不足，使血糖浓度超过肾糖阈尿糖检查不仅可以诊断糖尿病，还可以指导临床医生决定胰岛素的用量、判断疗效;②肾性糖尿，即肾小管对葡萄糖的重吸收功能减退，新生儿的近曲小管功能未完善也能出现糖尿;③其他糖尿，如生长激素过多(肢端肥大症)、甲状腺激素过多(甲亢)、肾上腺激素过多(嗜铬细胞瘤)、皮质醇(Cushing综合症)、胰高血糖素等都可使血糖浓度高过肾糖阈而出现糖尿;另外，肥胖病、高血压也可能出现糖尿。

　　(十)、胆红素、尿胆原

　　9.1胆红素的检测对肝胆系统疾病的诊断有重要价值。尿胆原更加灵敏的反映肝功能。

　　9.2胆红素的检测有助于诊断黄疸。在败血症、蚕豆病、异型输血等情况下使红细胞大量破坏，产生溶血性黄疸，此时虽然胆红素大量增加，但大部分是间接胆红素，因此，尿中的胆红素还是阴性。

　　9.3胆素原族的检测可以敏感的反映肝细胞功能，临床经验表明，在病毒性肝炎早期未出现黄疸前，尿中的胆素原族就已经明显增加。与胆红素结合可以为诊断黄疸的类型提供依据。黄疸大致可分为三类：①肝前性黄疸，或称溶血性黄疸，②肝原性黄疸，或称肝细胞性黄疸，是在感染(如病毒性肝炎)、中毒及肝硬化等情况下，肝细胞或肝内毛细胆管大量病变，使肝细胞对胆红素摄取、结合、转运及排泄障碍所致;③肝后性黄疸，或称梗阻性黄疸，由于结石、肿瘤或先天性胆道闭锁等原因造成总胆管梗阻所致。

　　(十一)、酮体

　　10.1糖尿病酮症酸中毒。糖利用减少，脂肪分解产生过量酮体，尿酮体的检查对未控制或治疗不当的糖尿病出现酸中毒或昏迷的诊断很有价值，可以与低血糖、心脑疾病酸中毒或高血糖渗透性糖尿病昏迷相区别。

　　10.2感染性疾病(如肺炎、伤寒、败血症、结核等发热期)，严重呕吐、腹泻，长期饥饿、禁食，全身麻醉后等都可能出现酮尿。另外妇女孕期因妊娠反应呕吐多、进食少，体脂肪代谢明显增多，也能出现酮尿。

　　10.3氯仿、乙醚麻醉后、磷中毒等情况也能出现酮尿。

　　10.4服用双胍类降糖药如降糖灵后，由于药物抑制细胞呼吸，也可能出现酮尿。