Nuss手术

　　这种手术方式于20世纪80年代末至90年代初开展。Nuss手术被称为“漏斗胸微创矫正术”，其一经提出即在随后的出版物(如美国新闻周刊)中得到了大肆宣传，被视为微创的代表，而漏斗胸传统手术需要开胸，为侵入性手术。因此这种手术方式一出现即被世界各地外科医生所接受和认同，在全球得到了广泛的应用。

　　手术前需测量胸廓相关参数，选取合适长度的钢板。将钢板放在胸廓表面，根据预期的胸廓前弧度弯折钢板。双侧腋中线各做一胸壁小切口。从合适的肋间隙进入胸腔建立隧道。在胸腔镜引导下，将穿通器从胸骨后穿过，至对侧切口穿出。将已经塑形的钢板凸面向后从隧道穿过。当钢板在适当位置后，用专门设计工具将钢板翻转至凸面向前。这就使得胸骨恢复正常位置。钢板用水平固定器两侧固定，固定器与肋骨缝合在一起。钢板至少留置2-3年。

　　1、胸腔镜

　　胸腔镜已经成为微创手术常规的一部分。大多数医生选用右侧胸腔镜，有些人更喜欢左侧胸腔镜，有些人应用双侧胸腔镜，还有一些人把摄像镜和穿通器从同一胸壁切口放入。

　　对凹陷特别深的患者，可能需要双侧胸腔镜，因为心脏不但受压还向左侧移位，明显阻碍着右边操作。当心脏向左侧移位，从左侧放置Trocar时应倍加小心。Trocar一般放置在胸壁切口的下方，但也可经切口放置，也可放置于切口上方。Trocar放置位置影响视野范围，切口上方放置Trocar不仅在建立隧道时视野清晰，在固定钢板进行缝合时也有较好的视野。我们在放置Trocar时使用钝性器械，并且将Trocar向上方刺入，以避免肝脏和膈肌损伤。

　　在穿过纵膈时穿通器的末端应该始终保持在胸腔镜的视野范围内。如果因凹陷太深以至于不能看到其末端，应从对侧放置摄像镜，或先在上方凹陷不太深处建立一隧道以抬高胸骨后再建立第二条隧道。30°镜或软镜在这种情况下很有用。

　　注入的二氧化碳气体压力应尽可能低，一般5mmHg压力足以使肺脏位于术野之外。如果放置两块钢板，气体漏出较快，需要加快气体流速以保持压力稳定。

　　2、建立隧道

　　胸腔的各出入点均应靠近胸骨以防肋间肌撕裂。理想状态下，隧道应该正好在凹陷最深点后方穿过。如果最深点在胸骨体下方，这就需要两块钢板，一块穿过胸骨后方，一块在最深点后方穿过。在建立隧道的过程中穿通器的末端应该始终在视野范围内。如果凹陷过深以至于做不到这一点时，应该在上方建立第一条隧道，使得穿通器能在合适的位置抬高胸骨。另外，也可用负压吸引杯来提高胸骨，也可用巾钳或粗缝合线提高胸骨。

　　Schaarschmidt提倡胸膜外途径，以防胸膜和心包反应，初步效果良好。但这种技术操作难度较大，且增加了损伤内乳血管的风险。

　　3、钢板固定

钢板固定后才会有良好的效果。微创技术开始的初步阶段，试图创造一个肌肉袋来固定钢板，结果是高达15％的钢板移位几率，因此发展出了固定器或脚板。起初，将固定器与筋膜缝合在一起来保持固定，但它很容易从钢板脱离，因此决定用钢丝将固定器与钢板捆绑在一起。即使使用了固定器，有些患者的钢板在手术后3周内发生了移位，因为这时候瘢痕组织尚未形成包裹，因此这些患者在手术后的几周内还需要其他固定措施。

Hebra及其同事们是最早提倡用缝线将钢板及其深面的肋骨固定在一起的，他们称之为“三点固定法”。他们提倡从靠近胸骨小切口缝线。现在大多数医生在胸腔镜监视下从侧胸壁切口将钢板和肋骨缝合在一起。有些研究中心使用钢丝代替可吸收线，但这可增加损伤肺脏的风险，特别是在钢丝折断的情况下。

　　最近已经可以使用一种新型可吸收的固定器，可在6-12个月内逐渐吸收。至今尚无相关并发症报道。

　　4、钢板的数目

　　起初，仅在年龄较小的患者施行这种手术，所以只需要一块钢板。但现在这种手术更多地应用于青春期后的患者，许多调查者注意到两块钢板可取得更好而稳定的结果。在Marfan综合征患者，非对称的“大峡谷”型胸壁畸形和宽阔的碟形凹陷一般也需要两块钢板。如果放置一块钢板后效果欠佳，应该再放置第二块钢板。在手术台上，矫形效果往往看起来比恢复正常姿势后要好，因为患者仰卧在手术台上时脊柱前凸消失。

　　5、术后早期并发症

　　在手术适应性、外科技术、钢板固定、胸腔气体排出、诱发性肺量测量计测定和抗生素的预防性使用等方面得到了更多关注后，早期并发症已有明显的降低。

　　最常见的“并发症”是使用胸腔镜注入二氧化碳后的少量胸腔气体残留，这可自行吸收。在年龄较小的患者，肺炎极其罕见(0、6％)，但强烈建议术后行诱发性肺量测量计测定，所有的患者预防性应用抗生素5天。如果针对异物放入后可能出现的情况考虑了预防措施，伤口和钢板周围感染是可以防止的，发生几率低于1％。

　　0、4％的患者可出现心包炎，病因还不清楚，可能是由于镍过敏、心包损伤或贲门肌层切开术后综合征。这些患者表现为持续的中胸部疼痛、心前区不适、嗜睡和心包摩擦音。如果超声心动图证实了心包积液的存在，应该使用泼尼松进行短程治疗。持续存在4天以上的胸腔积液可能也是由于镍过敏，在抽出胸水进行培养后，也应采用同样的治疗方法。如果停用泼尼松后积液复发，对患者应该进行镍过敏试验(T、R、U、E、斑贴)。如果结果为阳性，应该隔日给予低剂量泼尼松治疗直至血沉和C反应蛋白降至正常，或将钢板换为钛板。

　　在学习这种手术技术的早期阶段和广泛使用胸腔镜前，有些研究中心出现了心脏穿孔。在术前CT扫描片上确定心脏的位置及与胸骨的关系有助于制定手术计划，特别是严重不对称和胸骨扭转的患者。

　　如果表现为心脏明显受压，在建立隧道时用牵引钩或负压吸引杯提升胸骨可极大地减小损伤风险。另外，先在凹陷最深点上方1-2个肋间的水平建立一条隧道，并将穿通器留置在隧道内以抬高胸骨，再建立第二个隧道，这也可降低心包和心脏损伤的风险。穿通器的末端应始终保持在视野内。必须将胸腔镜放置在适当位置且视野清晰，如果需要，可放置双侧胸腔镜。

　　初次手术治疗的早期并发症

　　血胸………………………………0、6％

　　心包炎……………………………0、4％

　　胸腔积液(需引流)……………0、3％

　　暂时性麻痹………………………0、1％

　　死亡………………………………0％

　　心脏穿孔…………………………0％

　　6、晚期并发症

　　钢板移位是晚期面临的最大挑战。起初，钢板移位几率为15％，使用固定器后降低至5％，再用缝线将钢板与其下方的肋骨固定后，降低至不到1％。

　　我们的标准术式是在左侧将固定器用钢丝固定，右侧用数根双股0号PDS线将钢板与其下的肋骨固定在一起。如果可以的话，应该在左侧用缝线固定。在我们的实践中，只有50％的移位需要纠正。如果移位小于20％，而效果仍然满意，仅需要观察。如果移位没有进一步加重，一般不需要手术纠正。

　　镍过敏见于2％的人群，早期可能为表现为心包炎和持续存在的胸腔积液，晚期可能出现前胸壁红斑或切口炎症和渗液。切口炎症和渗液可能很像慢性感染，但细菌培养为阴性，镍过敏试验结果为阳性。

　　治疗方法包括伤口局部护理和短期应用泼尼松。如果患者反应良好，低剂量的隔日泼尼松治疗直至血沉和C反应蛋白降至正常一般可解决问题。如果患者对激素反应良好，钢板可继续留置直到取出。如果患者对治疗反应很差，钢板可能需要更换为钛板。自从我们应用有研忆金(中国)的钛板后，该并发症几乎消失。

　　矫正不足不仅增加复发几率，还可造成胸骨旁异常隆起，因为胸骨旁已没有足够的空间。在这种压力下，肋软骨会发生卷曲。

　　持续的疼痛可能由钢板移位、固定器脱位、钢板过紧、钢板过长、胸骨或肋骨糜烂、感染或过敏所致。正侧位胸片、全血细胞计数、血沉、C反应蛋白和TRUE过敏斑贴试验可确定疼痛的原因，并指导合适的治疗。

　　初次手术治疗的晚期并发症

　　钢板移位(50％需要纠正)…………5、8％

　　矫正过度………………………………3、2％

　　钢板过敏………………………………2、9％

　　伤口感染………………………………1、1％

　　复发……………………………………0、8％

　　血胸(创伤后)………………………0、2％

　　皮肤糜烂………………………………0、1％

　　意外死亡………………………………0、1％

　　7、并发症的预防策略

　　2008年Castellani总结了167例Nuss手术治疗漏斗胸的并发症后，提出了避免并发症的建议。

　　8、钢板取出

　　手术后钢板应该留置2-4年。对大部分患者来说，钢板留置3年可良好耐受，并可参与体育运动。有少数患者的钢板留置了4年或更长的时间，而无任何问题。如果患者在放置钢板后生长了6英寸(13厘米)以上，出现侧胸壁疼痛症状，这应该进行检查以确定是否需要早期取出钢板。

　　钢板在全身麻醉下取出，5-6cm的气道末端正压通气可防止气胸。钢板的两端均应游离，并用折弯器或将其矫直。矫直后，将钢板缓慢取出。在手术操作中监测心电图和其他重要体征。术后须常规胸部拍片以明确有无气胸及其程度。